*僅供醫學專業人士閱讀參考
重新探討T3型甲亢：一個典型案例的啟示
撰文 | 張泰勝
近期，在筆者參與的其他學科會診中，發現一例頗具啟發性的甲狀腺功能亢進症（甲亢）患者病例：
病例速遞
這是一名50歲男性，因“反覆胸悶半年，再發1周”入住內科，存在多汗與手抖的症狀，並伴隨激素異常的情況，請我科進行會診（圖1-2）：
圖1 甲功五項結果
圖2 甲狀腺抗體結果
甲狀腺超聲：1、甲狀腺左、右葉液實性結節，C-TIRADS 3類（<2%）；2、甲狀腺腫大，血運稍豐富。
查體：甲狀腺I度腫大，可聞及少許血管雜音，甲狀腺無壓痛及觸痛。無突眼徵。
在臨床觀察中，患者的三碘甲狀腺原氨酸（TT3）與遊離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平異常，並伴隨促甲狀腺激素（TSH）顯著偏低。相較於傳統概念中的甲亢，本文所述的患者激素水平呈現出一定的差異性（參見表1）。
表1 T3優勢型甲亢與傳統甲亢激素變化對比[1,3]
*TT4：總甲狀腺素測定 FT4：遊離甲狀腺素
基於當前病例，需要重新審視和理解這種特殊型別的甲亢疾病——T3優勢型甲亢。
瞭解T3優勢型甲亢
通常情況下，甲狀腺激素中T4佔據絕對主導地位，比例高達98%，而T3則相對較少，僅佔2%。儘管在血液迴圈中，有25%的T4會轉化為T3，但T3在血液中的濃度依然遠低於T4，僅為T4的二十分之一[2]。
在初次確診為甲亢的患者中，通常會發現患者的T3和T4水平均升高，TSH降低。經過抗甲狀腺藥物治療後，甲狀腺合成受到抑制，同時抑制性淋巴細胞的數量和活性得到改善，使得受體抗體滴度逐漸降低，T4合成減少。一般在8周左右，T3和T4水平逐漸恢復正常。
然而，近年來發現部分甲亢患者在整個治療過程中，儘管經過規範治療，但T3和T4仍維持在較高水平[3]。臨床中也有部分患者在確診甲亢時，甲狀腺激素檢測結果顯示：T3激素水平顯著升高，而TSH水平則相應降低。
這種以T3升高為主，伴隨有TSH降低的甲亢稱為：T3優勢型甲亢。
發病機制：
引起甲亢最常見的病因是瀰漫性毒性甲狀腺腫（GD，Graves病）。其次包括毒性多（TMNG）毒性甲狀腺腺瘤（TA）。非甲亢型甲狀腺毒症主要為：亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等[4]。
T3優勢型GD機制有這些特點：
1） 在甲狀腺中，1型和2型5脫碘酶（D1和D2）的活性增強，其中D2對T4向T3的轉化作用更為顯著。在Graves病患者中，D2基因的表達過度，約為普通Graves病患者水平的四倍；
2） 持續升高的TRAb、TPOAb、TGAb等抗體啟用環磷酸腺苷（cAMP）依賴的啟動子，促使甲狀腺濾泡細胞增殖，導致甲狀腺組織腫大，淋巴細胞等浸潤，並增強T4向T3的轉化過程；
3） 經基因敲除的小鼠，其1型和2型5脫碘酶基因被抑制，但血漿T3水平仍然保持正常。
這一結果表明D1和D2酶並非維持T3正常水平的必要因素，由此推測存在其他途徑來調節T3水平[5]。
儘管病例中的GD患者僅僅只是出現FT3和TT3升高，TSH降低。但卻明顯具有GD的臨床特徵。那麼針對本例患者，應該予以怎樣的治療呢？
掃描下方二維碼或者點選文末閱讀原文，進入醫生站網頁版，無需下載APP即可學習這篇文章~
參考文獻：
[1] 中華醫學會,甲狀腺功能亢進症基層診療指南(2019年版)[J],中華全科醫師雜誌,2019,18(12):1118-1128
[2] 董連.FT3､FT4､TSH與T3､T4聯檢評價甲狀腺功能的臨床意義[J].黑龍江醫藥,2023,36(03):701-704.
[3] 王乃尊,劉紅,楊漢文.T3優勢型甲亢24例臨床分析[J].廣西醫學院學報,1991,(04):356-357
[4] 中華醫學會內分泌學分會,中國甲狀腺功能亢進症和其他原因所致甲狀腺毒症診治指南[J],中華內分泌代謝雜誌,2022,38(8):700-748
[5] 王丹,楊玉芝等,T3優勢型Graves病療效及預後相關因素分析[J],中國基層醫藥,2012年第12期1802-1803
[6] 隋嘉,T3型甲亢的護理體會[J],中華健康文摘,2013年3月第10卷第12期
[7] 許春奇,呂秀英,孫德永,等.以雙腳踝疼痛､情感障礙為首發症狀單純T3型甲亢1例[J].淮海醫藥,2015,33(01):110-111.
責任編輯：小林
*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
