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截癱、尿瀦留、感覺障礙——究竟是什麼惹的禍？
撰文 | 美惠
最後診斷為由SLE引發的LETM
忙碌的急診病房中，搶救聲、哭泣聲、生命體徵監測儀的滴滴聲交疊著，訴說著這裡沉重而又繁忙的氣氛，穿著白大褂的醫生和護士們在走廊間穿梭著，豆大的汗珠滑下，然而手上匆忙翻著病歷，口中囑託著患者病情及搶救方案。
急診入院突發下肢癱瘓伴發熱患者
婷婷推著輪椅上的母親進來的時候，正看到這番景象，她慌亂無措，只能攔住人便大聲詢問，“能不能看看我母親？她說不了話，也走不了路了！”。
今日負責接診的馬醫生剛剛進行了一位病人的心肺復甦，從死亡邊緣搶救回生命的他如釋重負，聽到婷婷的呼救，他攔住這對無措的母女，由於婷婷母親出現了癱瘓及語言功能障礙，馬醫生考慮到可能是腦血管事件，緊急安排了急診腦部CT。
CT結果很快出來了，並無腦血管事件。由於病人目前並無生命危險，馬開始詳細得詢問病情。
“47歲，您的母親蘇霞是什麼時候出現癱瘓和說不了話的？”馬醫生問道。
“我母親她……”雖然並無腦血管事件，但女兒婷婷仍然焦急得哭著說道。
“深吸一口氣，平靜一下。”馬醫生安慰道。
“好的，好的。”婷婷看看旁邊躺在病床的母親，接著說道“我媽她前兩天突然感覺雙腳麻木，接著雙腿不能下地，一開始還能走路，今天一點都走不了了。她的腿甚至一點知覺都沒有了！說話也是，兩天前突然吐字模糊不清的。”
“那在發病之前有沒有感冒？之前有出現過這種情況嗎？”馬醫生眉頭緊鎖。
“沒有沒有，沒出現過這種情況。”
“除了下肢癱瘓，語言障礙，還有哪裡不舒服？”
“對了，我母親她這兩天還會一直噁心，嘔吐，就算什麼都沒吃，她也會幹嘔。她還感覺頭暈，一到下午就發燒。”
“下肢癱瘓、感覺障礙、語言障礙、頑固性惡心、嘔吐、頭暈、發熱……”馬醫生一邊記錄著一邊思索，“之前有什麼疾病嗎？”
“她年輕的時候確診了狼瘡。”
“系統性紅斑狼瘡？”馬醫生翻出了蘇霞多年前的病歷，確診系統性紅斑狼瘡後一直堅持服用400mg羥氯喹治療，最後一次狼瘡發作是10年前，還診斷出狼瘡性腎炎IV期，當時接受了甲基強的松龍脈衝治療（1g靜脈注射，持續3天）和黴酚酸酯（維持劑量為每天2g，持續5年），隨後的隨訪中，並沒有出現其他合併症。
隨後，馬醫生對蘇霞進行了體格檢查，發現她的脊髓感覺水平為T10，伴有截癱和尿瀦留，同時出現了雙側垂直性眼球震顫。這麼多的症狀指向中樞神經系統的問題，馬不敢鬆懈，馬上安排了相關檢查，希望從檢查結果中能夠明確診斷。
檢查結果如下：實驗室檢查顯示血紅蛋白濃度為10g/L，淋巴細胞計數為353個/μL，紅細胞沉降率38mm/h，C-反應蛋白濃度為1.7mg/L，肌酐濃度為0.75mg/L，補體C3（46mg/L）和C4（6mg/L）濃度低，抗Sm濃度大於100IU/mL。其他例如類RF、抗中性粒細胞細胞質抗體、抗dsDNA等檢測均為陰性。血清抗核抗體滴度為1:320，呈斑點狀。
尿分析未見明顯蛋白尿，未見紅細胞畸形。腦脊液中檢測到525個細胞/μL（其中中性粒細胞佔55%，淋巴細胞佔30%，單核細胞佔9%，漿細胞佔5%，嗜鹼性粒細胞佔1%），蛋白193mg/L，葡萄糖32mg/L（血糖138mg/L），腺苷脫氨酶低濃度為3.3IU/L。
看著腦脊液的結果，馬醫生面色嚴峻，“考慮感染性腦膜腦炎，馬上住院。”
感染性腦膜炎治療無效？
蘇霞被收入到了神經內科病房，醫生啟動了感染性腦膜腦炎的治療方案，進行了早期的多種廣譜抗生素聯用經驗治療。與此同時，之前的腦脊液病原菌結果顯示細菌和真菌培養陰性，VDRL試驗陰性，無寡克隆帶。實時熒光定量PCR檢測結核、鉅細胞病毒、細小病毒、EB病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒均陰性，未見惡性細胞。
竟然沒有找到相關病原菌，難道不是感染性腦膜炎？抗生素治療2天后患者病情仍無改善，感覺平面為T10，截癱和尿儲留仍然存在。隨後的腦部MRI結果顯示為菱腦炎和長節段橫貫性脊髓炎（LETM）。
圖1 住院期間腦部MRI影象（A）第四腦室附近的腦脊液後區有高訊號（箭頭）。（B）高訊號延伸至中腦（箭頭）。（C）後腦區高訊號（上箭頭）和頸椎高訊號（下箭頭）。
馬醫生從急診來到神經內科病房檢視蘇霞情況時，正看到了這些結果，抗生素治療無效，未找到病原菌，長節段橫貫性脊髓炎、系統性紅斑狼瘡、頑固性惡心嘔吐，這些線索串在一起，一種罕見的疾病重疊綜合徵浮現在他腦海中！
LETM是視神經脊髓炎所致嗎？
“視神經脊髓炎！”馬醫生想到後非常興奮，“頑固性惡心嘔吐——極後區綜合徵，還有長節段橫貫性脊髓炎，可是臨床上這種疾病和系統性紅斑狼瘡雖然可以有重疊，但是其機率是五百萬分之一，真的是視神經脊髓炎嗎？”馬醫生馬上安排了視神經脊髓炎的重要標誌物檢測——抗水通道蛋白4（AQP4）抗體檢測，結果發現是陰性！
馬醫生馬上翻閱了視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）的診斷標準，並和神NMOSD經內科的同事進行了病例討論，他們對照病例標準，認為蘇霞符合AQP4陰性的的部分診斷標準，然而，低補體、腦脊液分析的結果以及MRI病變的位置（NMOSD通常不包括髓圓錐和馬尾）都與NMOSD的症狀不相符。
並不是所有的LETM都是NMOSD，因此馬醫生最終認為蘇霞的LETM是SLE活動性所致，而不是SLE與NMOSD重疊所致。
真相大白，竟是SLE引發的LETM
馬醫生告訴蘇霞和女兒：“LETM是橫貫性脊髓炎的一種特殊型別，脊髓受累節段多連續3個或3個以上椎體，是一類由不同原因所致的臨床綜合徵。在SLE患者中的患病率為1%-2%。我們考慮蘇霞是由SLE引發的LETM。”
“那該怎麼治療呢？”女兒急切的問道。
“由於目前尚無針對SLE相關LETM患者的治療建議，我們認為NMOSD的治療建議可以作為參考，如果有的話，可以使用免疫生物學藥物作為一線治療來預防新的發作。
最終，醫生暫停了抗生素的使用，並開始使用每天1g甲基強的松龍治療3天，神經功能障礙沒有改善。隨後進行了5次血漿置換，每隔一天進行一次。
截癱持續存在，但極後區綜合徵有所改善。由於發作的嚴重性以及淋巴細胞的減少，醫生為蘇霞選擇利妥昔單抗（2次1g輸注，間隔2周，隨後每6個月輸注1g）作為維持藥物。羥氯喹和口服強的松的劑量維持在每天1mg/kg。在6個月的隨訪中，潑尼松逐漸減少到每天0.5mg/kg。MRI顯示腦炎有所改善，但脊髓局灶區片狀強化持續增加（圖2 E-H）。不幸的是，蘇霞的下肢活動沒有任何改善，她仍然截癱，由於尿瀦留而使用導尿管，感覺水平為T10。
圖2 隨訪MRI影象（D）廣泛的縱向脊髓炎（箭頭），損傷包括馬尾。（E）菱形腦炎改善。（F）中腦輕度高訊號（箭頭）。（G）頸椎改善。（H）持續存在一些局灶性高訊號（箭頭）。
背後的思考
患者在發病初期，臨床表現支援脊髓炎，但當時的核磁影像學表現並非典型。且患者出現一過性發熱，不排除合併細菌或病毒感染的可能性，然而，經過足療程抗細菌、抗病毒治療後，患者病情仍未見改善，而後複查核磁提示脊髓炎性病變。由此可見，動態進行檢查追蹤非常重要。
脊髓炎可以是許多自身免疫性疾病的臨床表現。據報道，這類自身免疫性疾病包括：系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、抗磷脂綜合徵。對該類患者，一方面儘快創造條件行詳盡檢查以期明確診斷，另一方面，可嘗試早期經驗性給予大劑量激素衝擊和免疫抑制劑治療，避免疾病進展。
參考文獻：
[1]Matheo Augusto Morandi Stumpf，et al.Rhombencephalitis with longitudinal extensive transverse myelitis in lupus:an overlap syndrome?The Lancet Rheumatology，2022，https://doi.org/10.1016/S2665-9913（22）00063-7.
[2]Wang M，Wang Z，Zhang S，et al.Relapse rates and risk factors for unfavorable neurological prognosis of transverse myelitis in systemic lupus erythematosus:A systematic review and meta-analysis.Autoimmun Rev.2022;21（2）:102996.doi:10.1016/j.autrev.2021.102996
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