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CDQI例項唯先病例大賽正在火熱開展中！
心力衰竭（）是多種心血管疾病的終末期階段，除了原發性心肌損害和異常，部分非心血管疾病也可能導致心衰的發生。因此，臨床識別心衰病因是心衰診斷的重要部分[1]，只有明確病因並採取針對性治療，才能干預疾病進展，改善患者預後。在由北京心臟學會主辦的“全國心血管疾病管理能力評估與提升工程（CDQI）例項唯先病例大賽——半決賽”上，同濟大學附屬東方醫院管思彬醫師為我們帶來了一份特殊的病例，談談臨床如何探尋“大心臟”患者病因並進行治療方案改善。
病例展示
治療方案，慢性心衰用藥如何調整
根據患者的臨床表現即實驗室結果，初步診斷患者為急性加重，根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》[1]中的急性心衰治療路徑，患者為心臟型（淤血為主）溼暖型急性心衰，予利尿劑、血管擴張藥治療。然而，需注意的是，指南同時指出，慢性HFrEF患者出現失代償和心衰惡化，如無血流動力學不穩定或禁忌證，應繼續原有的基於指南指導的藥物治療（GDMT）方案，可根據病情適當調整用量（Ⅰ，B）。
慢性HFrEF的治療目標是改善臨床症狀和生活質量，預防或逆轉心臟重構，減少再住院，降低死亡率。HFrEF患者常用藥物為ARNI/血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）+β受體阻滯劑（βb）+醛固酮受體拮抗劑（MRA）+鈉葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。
對於近期發生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級，左心室射血分數（LVEF）<45%的患者，指南推薦加用可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）刺激劑維立西呱[1]；而對於竇性心律，靜息心率≥70次/min，βb達最大耐受劑量的患者，指南還推薦加用伊伐佈雷定。因此，基於患者的臨床指標和情況，結合指南推薦，醫師為患者開出如下治療方案：
沙庫巴曲纈沙坦 100mg po bid
酒石酸美託洛爾緩釋片 47.5mg po qd
螺內酯 20mg po qd
達格列淨 10mg po qd
維立西呱 2.5mg po qd
伊伐佈雷定 2.5mg po bid
呋塞米 20mg iv bid
新活素 維持靜脈泵入
接受GDMT治療後，患者NT-proBNP從4月10日的10349ng/L下降至4月16日的529ng/L，心衰症狀有了一定改善。在此次藥物調整中，醫師為患者加用了sGC刺激劑維立西呱，其可透過修復一氧化氮（NO）-可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）-環磷酸鳥苷（cGMP）通路，刺激sGC產生cGMP，改善心室重構，為患者帶來全通路聯合管理[2]。
抽絲剝繭，心衰進展病因究竟為何？
然而，患者為何在傳統心衰四聯藥物治療下仍然發生了心衰進展？是因為還有未解決的“隱形”病因？對此，醫師為患者開展了進一步的病因分析。
首先，本例患者主動脈瓣上流速2.2m/s，峰值壓差19mmHg，平均壓差11mmHg，僅從指標看，這似乎是輕度主動脈瓣狹窄，但患者EF值僅為21%，每搏量下降，存在低流速低壓差，根據指南需要進行多巴酚丁胺負荷試驗以明確患者是否存在真性重度主動脈瓣狹窄（AS）。因此患者進一步進行了多巴酚丁胺負荷試驗，結果顯示主動脈瓣上流速4.18m/s，峰值壓差70mmHg，平均壓差44mmHg，確診為重度AS。然而，該診斷仍然無法解釋患者左心室不肥厚和消化道症狀的出現。
患者心超顯示左房室及右房增大，這是否是擴張型心肌病導致的？醫師為患者進行了全外顯子基因檢測，結果顯示臨床意義未明變異，根據現階段對疾病和遺傳資訊的認知，無法判斷與疾病關係。因此，結合患者的心臟表現和心外表現，醫師考慮患者存在其他型別心肌病如心臟澱粉樣變（CA），遂行生化檢查（見圖1）。
圖1 患者生化檢查結果
患者生化結果提示可能存在輕鏈型心肌澱粉樣變（AL-CA），而既往有研究顯示，部分AL-CA可能繼發於多發性骨髓瘤（MM），約12%-15%的MM存在AL型澱粉樣變性[3]，因此，發現患者血、尿生化檢測存在M蛋白證據時，骨髓活檢明確是否存在原發疾病是相當重要的[4]。
骨髓穿刺結果發現患者骨髓塗片骨髓漿細胞增生，佔33%，不排除MM可能；活檢送檢骨髓組織內漿細胞增多，＞10%造血細胞，簇狀分佈，結合免疫組化結果，考慮漿細胞腫瘤；流式細胞免疫分型提示MM。因此，醫師立即為患者啟動了達雷妥尤單抗+地塞米松治療[5]。
●出院治療方案：
沙庫巴曲纈沙坦 100 mg po bid酒石酸美託洛爾緩釋片 95mg /23.75mg po螺內酯 20mg po qd達格列淨 10mg po qd維立西呱 5mg po qd伊伐佈雷定 5mg po bid呋塞米 20mg po qd達雷妥尤單抗+地塞米松（已進行11次）
治療一段時間後，患者遊離輕鏈指標、NT-proBNP以及心超隨訪結果均有所改善（見圖2-4）。
圖2 患者隨訪遊離輕鏈變化
圖3 患者隨訪NT-proBNP變化
圖4 患者隨訪心超變化
儘管如此，患者是否能明確診斷AL-CA仍存疑，患者的左室高電壓、HFrEF、無明顯肥厚、心臟核磁共振未見延遲強化，這些表現似乎都不完全符合AL-CA的典型表現，因此可能需要進一步心肌活檢明確診斷。
韓薇教授：特殊機制，sGC刺激劑安全性良好
管思彬醫師此次分享的病例對於臨床具有非常大的參考意義。一方面，對於治療反饋欠佳的患者，應該考慮儘早聯用維立西呱進一步完善治療通路；另一方面，接診醫生也要充分考慮是否存在其他導致心衰的病因並積極展開排查，針對AL-CA等罕見病，院內開展多學科綜合診療（MDT）也是非常重要的。
治療過程中，醫師根據患者隨訪情況進行了個性化治療藥物調整，值得一提的是，由於容量管理是CA的主要治療手段，因此需要個體化使用利尿劑。而《系統性輕鏈型澱粉樣變性診斷和治療指南》[4]中提到，ARNI、βb等治療心衰的藥物可能由於其對血流動力學的影響導致患者出現低血壓等不良反應，因此需要謹慎使用，並監測患者血壓等指標。
根據醫師的藥物調整方案可見，sGC刺激劑維立西呱劑量逐步增加至10mg qd的標準目標治療劑量，在此例患者中，我們也欣喜地看到，患者調整治療方案後，各方面指標都有了顯著改善。sGC刺激劑是目前心衰臨床治療中僅有的修復細胞訊號通路的藥物，其獨特的機制與傳統心衰治療藥物形成了互補。VICTORIA研究[6]結果表明，在接受維立西呱治療的近期發生心衰加重事件的HFrEF患者中，死亡或心力衰竭再住院的複合終點風險降低了10%，且其各方面安全性良好，對患者血壓影響較小，對於血壓偏低的患者可以優先使用，也不會擠兌其他可能影響血壓藥物的使用劑量。
小結
此次管思彬醫師分享的病例為我們展現了臨床對於慢性心衰急性加重的患者如何調整治療用藥，以及對於病因不明的“大心臟”患者，如何透過患者臨床表現和檢驗指標，抽絲剝繭尋找病因。11月9日，“CDQI例項唯先病例大賽——總決賽”將在北京國家會議中心舉辦，讓我們共同期待大賽的召開！
病例提供著
管思彬 醫師
同濟大學附屬東方醫院
同濟大學附屬東方醫院心衰專科，主治醫師，醫學博士
中華中醫藥學會慢病管理分會青年委員
中國康復醫學會慢病康復委員會科普工作組委員
擅長心力衰竭的精準化診斷和治療，以及冠心病、高血壓、心肌
病等常見心血管疾病的診治。在心臟康復，尤其在運動康復方面，有豐富經驗
主持國家自然科學基金1項，發表SCI核心期刊論文10餘篇
點評專家
韓薇 教授
主任醫師，博士生導師，美國心臟病學院專家會員（FACC）
同濟大學附屬東方醫院 心力衰竭專科 主任
中國醫師協會心臟重症專業委員會 常委兼總幹事；
中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組 委員；
中華醫學會超聲醫學分會超聲心動圖學組 委員；
亞太衛生健康協會超聲醫學分會心臟超聲專業委員會 副主任委員
亞洲心臟學會心力衰竭理事會 理事
中國心衰中心認證專家
曾到美國聖路易斯華盛頓大學和Mayo clinic做訪問學者
擅長領域：已發表學術論文70餘篇，其中SCI收錄20篇，參編著作11部，其中7部是人民衛生出版社出版。主持國家自然科學基金面上專案等各級各類課題10餘項。主要參與國際合作、國家“十二五”“十一五”等橫向課題12項。以第一獲獎人獲省政府科學技術二等獎一項，其他獎勵五項。在心力衰竭、心房顫動、冠心病、高血壓診治方面有深入研究，擅長心血管急、危重症的搶救和治療。
門診時間及地點：週一、三上午 陸家嘴院區 心衰專科專家門診；週四上午 陸家嘴院區 心內科專家門診
每月第一個週三下午和第三週三下午 北蔡社群服務中心
參考文獻：
[1].中華醫學會心血管病學分會, 中國醫師協會心血管內科醫師分會, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 等 . 中國心力衰竭診斷和治療指南 2024[J]. 中華心血管病雜誌, 2024, 52(3): 235-275.
[2].Follmann M, Ackerstaff J, Redlich G, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.
[3].Yawara Kawano, et al. Daratumumab, lenalidomide and dexamethasone in newly diagnosed systemic light chain amyloidosis patients associated with multiple myeloma. Br J Haematol. 2022 Aug;198(3):e38-e41.
[4].中國系統性輕鏈型澱粉樣變性協作組, 國家腎臟疾病臨床醫學研究中心, 國家血液系統疾病臨床醫學研究中心. 系統性輕鏈型澱粉樣變性診斷和治療指南（2021年修訂） [J] . 中華醫學雜誌, 2021, 101(22) : 1646-1656.
[5].中國醫師協會血液科醫師分會, 中華醫學會血液學分會. 中國多發性骨髓瘤診治指南（2022年修訂） [J] . 中華內科雜誌, 2022, 61(5) : 480-487.
[6].Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.
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