VOL 3388
生活自理是所有自閉症孩子家長對孩子的基本期望，有時候簡單到令人心疼：希望他們不再尿褲子。
僅僅是這個看似微小的願望，也成為很多自閉症家庭養育路上的”大BOSS“。大米和小米公號近期的報道《》中，三胞胎裡的老二6歲了，大小便依然無法自理，而給我們留言和講述的家長就更多了：
自閉症男孩又又4歲還在穿紙尿褲，在馬桶上待不了1秒，讓他坐馬桶就好像逼他坐榴蓮。又又媽媽最初以為是坐墊的材質問題，換了高矮軟硬無數個坐墊，連個屁都沒收到。
諮詢了無數家長，買了國內外的上廁所幹預書，都沒用。又又一坐上馬桶，尿就跟被封印了一樣，一下馬桶，尿也跟著下來了。
中度自閉症男孩浩仔，6歲前從來不在機構、幼兒園或者其他公共廁所大便，只願意小便，小便後又要坐到自己專用的坐便器上才會大便。無論去哪裡，浩仔媽媽都要帶著坐便器。
浩仔媽媽特地買了教自閉症孩子上廁所的書，可用到兒子身上就不靈了；買了教如廁的繪本，兒子讀得津津有味，就是不照做；浩仔媽媽一度陷入了深深的自我懷疑。
讓自閉症孩子學會上廁所到底應該怎麼做？
大小米請到了上海交通大學醫學院兒科博士、上海卓正醫療兒童保健、發育行為專科醫生高崢為我們支招——
文 | 高崢
編輯 | 朱穀粒 王相明
阻礙孩子如廁訓練的因素
很多家長因為害怕、擔憂而著急教孩子上廁所，但實際上，如廁訓練也需要遵循適當的年齡和規律：
對於正常發育的孩子來說，從嘗試進行如廁訓練到完全脫掉尿不溼且白天基本不尿褲子，也可能需要3-6個月的時間。對大便的控制通常比小便更早或基本同期完成。
大資料研究表明，正常發育的孩子成功達到白天不尿褲子(stay dry during the day)的平均年齡是在30-33個月，也就是2歲半到2歲9個月之間。
一個正常發育的孩子已經做好準備進行如廁訓練的訊號包括：
能獨立行走並願意坐在小馬桶上、對小馬桶有一定興趣
能遵從簡單的指令、能自己表達想上廁所的需求
白天間隔1.5-2小時左右通常不會尿，或午睡醒來尿不溼經常是乾的
能自主脫下褲子或拉拉褲
有迎合家長期待的意願，例如被表揚後表現出開心
有一些自發模仿大人或大孩子的行為
可見，伴有一定程度粗大和精細運動、語言認知、社交能力落後的自閉症孩子，達到上述預備狀態的年齡，很可能晚於同齡人不少。打個比方，如果孩子的綜合發育和認知年齡都落後於生理年齡6個月左右，那麼Ta開始接受如廁訓練和完成的年齡，很可能也會推遲半年左右。
家長如果嘗試如廁訓練了一段時間（例如1-2個月）很少有進展，甚至成功排尿的次數少得可憐，就說明孩子很可能還沒做好準備，建議暫緩，以免增加焦慮感和挫敗感。對於譜系的孩子來說，在2歲3個月之前進行訓練的成功率可能是很低的。如果孩子到了3週歲左右還沒有很多能表達需求的短句子，那麼家長就需要注意識別孩子的手勢或表情，才能捕捉到如廁訊號。
除了發育階段之外，還有哪些因素阻礙了譜系孩子的如廁訓練呢？
PART.01
感官過度敏感
閉娃的觸覺、嗅覺等都可能十分敏感，對廁所的氣味、馬桶的質地和溫度、沖廁所的聲音等，都有可能抗拒，但未必會自己表達出來。稍有些異味或洗潔精氣味的廁所、周圍嘈雜的聲音等，都有可能成為Ta們抗拒使用馬桶的理由，顯得對環境十分挑剔和苛刻。
PART.02
墨守成規、適應新環境能力差
就如孩子對於固定玩具或場所的痴迷、對於食物的固有習慣一樣，對於上廁所這種基本生理需求，也與特定的程式和環境暗示完全“繫結”在一起，造成如廁訓練不順利。
例如，一些孩子只接受帶著尿不溼大小便而拒絕脫掉，或只能在特定的房間/廁所而拒絕環境的任何改變，甚至有一些在家中或幼兒園已經可以自主上廁所的孩子，在親友家、商場、景點等堅決拒絕上廁所。Ta們可能憋尿憋便，也可能堅持要回家、在意想不到的時間地點解決等，也給家長帶來很大的困擾和尷尬。
PART.03
不愉快體驗的影響
對於一些譜系孩子來說，焦慮的情緒可能無處不在。白天做干預、每日三次進餐、1-2次入睡、接觸陌生人、乘坐公共交通……等等，都可能是焦慮的來源。再額外增加主動上廁所（以及不小心尿褲子）帶來的壓力，Ta們其實也挺不容易的。
PART.04
便秘
因為飲食結構、排便習慣等因素的影響，星娃發生便秘的機率遠遠高於普娃。而便秘導致結腸過度擴張的狀態，也會顯著影響控制小便的肌肉（膀胱括約肌）的自主控制。一些孩子長期深受便秘的困擾，已經形成對排便的恐懼心理。
對於習慣性排乾結大便的星娃來說，建議先積極地解決便秘的問題，讓排便變得十分順暢自然，再進行小便的訓練，也許是“事半功倍”的。
參照《布里斯托大便性狀量表》，4型（表面光滑無裂痕褶皺的條狀）是最理想的大便性狀。如果經常發生3型甚至2型和1型，或在排便時伴有不適或痛苦的表情，則建議先積極解決便秘問題後再進行如廁訓練。
除了積極地增加飲食中的纖維素攝入之外，常用的治療便秘的口服藥物還包括乳果糖和聚乙二醇等，它們對於孩子來說都是安全的。可以在兒科醫生等專業人士指導下短期或長期使用。
《布里斯托大便性狀量表》
如廁訓練的有效方法
我自己在門診接觸到的譜系兒童中，就有很多都伴有如廁訓練的困難或某個時期的“行為倒退”。在給這些孩子進行如廁訓練時，我們會採用一些有效的行為干預方法，包括：
01
建立固定程式
從每天一次主動上廁所開始（trip training），例如把上廁所設為出門前或回家後的第一件事、吃飯或睡午覺之前的固定程式。選擇一個孩子很可能有一定尿意的時段進行，提高成功率；明確告訴孩子“先上廁所再出去玩”、“上完廁所去睡覺”等等，希望形成固定的規律和“潛意識記憶”。
02
正面強化
任何情況下只要成功就予以表揚或獎勵，可以使用語言表揚或貼紙/小紅花。失敗了暫時忽略或淡化，不要強迫或苛責孩子。
03
減輕焦慮、降低期待
減輕焦慮、降低期待：不要總追著孩子詢問“想不想上廁所？” “想上廁所一定要告訴媽媽……”這可能加重潛在的焦慮情緒。
可以將某個孩子平時喜歡的玩具或遊戲規定為“廁所專屬的遊戲”(toilet-specific activity)，例如吹泡泡、玩特定玩具等。允許孩子在廁所（尤其是大便的時候）用這樣的方式放鬆下來，並逐步開始對上廁所有所期待。這樣可以增進排便的習慣性、降低焦慮感。
注意，如果某個玩具入選成為“廁所專屬”，最好就不要在其他地方給孩子玩了。
04
逐步脫敏
讓敏感的孩子對一些感官刺激逐步脫敏，不可操之過急。例如特別抗拒進入廁所的孩子，可以先從在門外觀察家人上廁所、再到進入廁所但不使用馬桶、再到坐在馬桶上玩一會兒玩具……
05
視覺輔助
使用視覺輔助工具，如社交故事或圖片卡片，幫助孩子理解使用公共洗手間的過程。
06
在家練習
如廁訓練初期可先不要求孩子使用公共廁所，但儘可能模擬公共洗手間的體驗，在家中練習使用洗手間。考慮在孩子適應公共洗手間之前，在熟悉的環境中（例如自家車裡）使用行動式便盆座或尿墊以應對緊急情況。
可以使用獎勵計劃表給孩子正面強化
這些方法需要適當靈活運用，才能起到最好的效果。比如6歲的譜系男孩小潘在家能自主上廁所，但幾乎沒有成功使用過家裡和熟悉的干預機構之外的公共廁所。他看到公共廁所會莫名抗拒，總說“害怕”，表現得很不安。他甚至會憋尿4個小時，只有帶回到車裡並帶上尿不溼，才能解決。
一開始家長以為是對光線比較暗的地方抗拒，後來發現對廁所的氣味、聲音等都敏感。小潘出遊、參加活動，都成了家長的“心腹大患”。
兒童心理醫生介入後，十分耐心地採用“系統性脫敏”的方式，先從只看廁所的圖片或影片開始，後來親自陪著孩子一起到廁所待一會兒、再由醫生沖廁所小潘看著、小潘沖廁所醫生看著、逐步進步到可以在廁所裡順利小便了。
對於如廁問題，家長還可以：
與孩子的老師或康復團隊積極溝通孩子進行如廁訓練的進展和困難。Ta們很可能願意幫忙維持或加強已有的技能。
重視孩子的飲食習慣，增加富含纖維素的食物，避免攝入過多乳製品。
給孩子讀跟上廁所相關的繪本或故事、看相關的圖片，增加趣味性和期待。
必要的時候尋求專業人士（例如兒科醫生、心理醫生或治療師）的幫助。
公共廁所的挑戰
帶譜系孩子外出時上公共廁所也是很多家長的恐懼，有些譜系孩子在家裡上廁所沒問題，但一到外面就各種出狀況，這裡給家長提供幾個讓孩子適應公廁如廁的實操步驟：
PART.01
第一步 明確恐懼的來源：確定公共洗手間的哪些具體方面引起了兒童的焦慮。列出與使用公共洗手間相關的一系列情境，從最不引起焦慮到最引起焦慮進行排序。
PART.02
第二步 放鬆訓練：幫助孩子學習應對壓力環境下的應對方法，例如深呼吸技巧、放鬆肌肉等自我暗示方法，以便在他們看到廁所感到焦慮時使用。
PART.03
第三步 想象暴露：讓孩子在練習放鬆技巧的同時，想象使用家裡熟悉的廁所。多次後再慢慢引入更多引起焦慮的場景，例如想象在朋友家或熟悉的公共洗手間使用廁所。
PART.04
第四步 實地暴露：選擇低焦慮情境開始，例如在非高峰時段訪問公共洗手間，哪怕先在門口站一會兒。這時候沒有其他人在使用，也不用趕時間。讓孩子自己練習掌握的放鬆技巧。之後再逐漸增加情境的難度，例如在更繁忙的時間去洗手間，或在不同場合使用洗手間。
PART.05
第五步 正面強化和表揚：對孩子的努力和成功給予表揚，即使是小的成功也要表揚。這可以是口頭表揚或小獎勵。在暴露過程中要注意保持一致性，以防止倒退並建立信心。
PART.06
第六步 泛化到不同場合：一旦孩子對一種型別的公共洗手間感到舒適，就讓他們接觸不同型別的公共洗手間（例如餐館、公園、購物中心），在一天中的不同時間去公共洗手間，以泛化這一行為。
PART.07
第七步 維持階段：繼續練習使用公共洗手間以保持技能。家長要注意觀察和監測孩子的焦慮水平，及時靈活調整要求。
PART.08
第八步 應對挫折和倒退：要理解孩子隨時可能再次變得焦慮，這是正常的。碰到暫時的倒退千萬不要氣餒。繼續強化過去的成功經驗就好，不要苛責孩子或者覺得孩子是故意的。
PART.09
第九步 鼓勵獨立：隨著孩子變得更加舒適，鼓勵他們自己主動使用洗手間。在一些情況下讓孩子做出選擇，例如選擇使用哪個洗手間，以培養控制感。
（為保護隱私，又又、浩仔、湯湯、小潘均為化名）
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