*僅供醫學專業人士閱讀參考
內附實戰病例！邊學邊記
撰文丨醫海採擷
胸悶、憋喘入院
患者，男，44歲，主因胸悶、憋喘10余天入院。
10余天前患者勞累時出現胸悶、憋喘不適，平臥時加重，坐起、休息後可緩解，無及其他不適。於當地醫院診斷為“心功能不全 擴張型心肌病 心功能IV級 胸腔積液”，給予抗血小板，利尿等治療後胸悶、憋喘較前減輕，為求進一步治療來院。
既往史、個人史：平素身體健康，無高血壓、等病史，無乙肝病史及其密切接觸者，無手術、外傷史，無血製品輸入史，無藥物、食物過敏史。生活較規律，吸菸史15年×20支/日，少量飲酒史。職業農民。無家族性遺傳病、傳染病史，無類似病史。
入院查體：T 36.6℃，P 88次/分，R 21次/分，BP 107/74mmHg。一般情況可，半臥位。雙肺底呼吸音低，雙肺底可聞及乾溼囉音。無其他異常。
化驗回報：氨基末端腦鈉肽前體1155.0pg/ml（0-300）、D-二聚體2.75mg/L（0.08-0.5）、原<0.072ng/ml（0.072-0.094）；其他無異常。
輔助檢查
隨後行心電圖、胸片、心臟彩超等初步檢查：
圖1
心電圖提示前壁QS波。
圖2
胸片提示間質性肺水腫。
心臟超聲：左房前後徑42mm，左室前後徑64mm，左心擴大，左室收縮幅度瀰漫性減低，左室射血分數（LVEF）30%，心包腔探及心包積液5mm。舒張期二尖瓣前向血流頻譜E峰>2A峰，二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（少量），肺動脈輕度高壓。
肺部超聲提示間質性肺水腫，右側胸腔積液。
不是擴心病？險些誤診了......
患者首發症狀為心衰，超聲左室擴大，室壁運動瀰漫性減弱，心電圖R波遞增不良，V1/V2可見Q波，無高血壓或糖尿病危險因素，符合擴張型的表現。
但患者有吸菸史，似乎還有其它可能......
醫生建議患者行心臟MRI明確診斷（圖3）：
圖3
果然沒那麼簡單！綜合MRI檢查結果，前面的疑慮基本可以確定，患者不是擴張型心肌病。那診斷到底是什麼呢？相信你心裡已經有了答案......
長按識別下方二維碼或點選文末閱讀原文連結開啟第一篇文章看看你的答案對不對~
心血管小貼士
擴張型心肌病鑑別診斷
鑑別疾病
鑑別診斷要點
酒精性心肌病
長期大量飲酒出現酷似擴張型心肌病的表現，起病多緩慢、隱匿，中青年男性多見，症狀嚴重程度主要與服用酒精的累積量及持續時間相關。
缺血性心肌病
由心肌長期廣泛缺血引起室壁瀰漫性纖維化發展而成；兩者的鑑別主要應結合病史及臨床表現，缺血性心肌病常有明確的高血壓、心絞痛、心肌梗死等病史，冠狀動脈造影是缺血性心肌病確診的主要依據，缺血性心肌病較擴張型心肌病而言可見部分特徵性超聲心動圖表現，即區域性室壁運動異常、室壁瘤、侷限性心內膜纖維化、室間隔穿孔、主動脈內徑增寬、主動脈瓣退行性改變等。
左室心肌過度小梁化
擴張型心肌病可有較多突起的肌小梁，但數量上與左室心肌過度小梁化相差甚遠，且缺乏深陷的肌小梁間隙，擴張型心肌病室壁厚度呈均勻性變薄，左室心肌過度小梁化室壁厚度厚薄不均。
心臟瓣膜病
兩者的主要鑑別點為瓣膜本身的問題，如瓣膜增厚、鈣化、粘連、腱索斷裂、瓣膜脫垂等，瓣膜病引起的反流程度一般較擴張型心肌病引起的反流程度重。
高血壓性心臟病
晚期高血壓性心臟病可出現心腔擴大且心肌收縮功能減低，兩者的鑑別主要應結合病史及臨床表現，高血壓性心臟病常合併室間隔和左心室後壁對稱性肥厚，室壁運動幅度多增強，升主動脈增寬等。
肺源性心臟病
肺源性心臟病可出現右心大、右室壁增厚、運動幅度增強等，可與累及右心的擴張型心肌病鑑別。
責任編輯： 銀子
*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
