*僅供醫學專業人士閱讀參考
從心血管健康出發，透視這篇指南~
整理：靜心
隨著我國社會經濟發展與生活方式的改變，肥胖已成為嚴峻的公共衛生挑戰。最新《世界肥胖地圖（2024年版）》 [1] 顯示，我國成人超重/肥胖年增長率達2.8%，兒童也有2.0%。肥胖不僅影響整體健康，還顯著增加疾病等慢性病的發病風險。
為應對此挑戰，國家衛生健康委於10月17日釋出《肥胖症診療指南（2024年版）》（以下簡稱《指南》） [2]， 這是我國首部跨學科肥胖診療權威指南（圖1），標誌我國在肥胖管理領域取得重要進展。
“醫學界”請教了張鵬、羅櫻櫻兩位教授進行《指南》的解讀（）。為進一步探討《指南》在心血管領域的應用及重要性，本期醫學界心血管頻道特邀中國醫學科學院阜外醫院的張宇清教授及復旦大學附屬中山醫院的崔兆強教授對指南內容進行心血管領域的深度解讀。
圖1：我國首部肥胖症多學科診療指南
調研問題
先來看看你對肥胖瞭解多少？
Q1：作為《指南》的制定者之一，看到《指南》正式釋出，有何感想？
張宇清教授
1981年中美心血管危險因素調查在全國幾乎未見肥胖人群，而到了2021年，中國成年人中超重和肥胖的患病率已超過50%。此外，肥胖問題也推動了心血管代謝學科、減重外科等新興學科的發展。這一轉變不僅體現了社會發展的變遷，也給現代醫療體系帶來了新的挑戰。
人是一個整體，超重和肥胖的存在，還會引發高血壓、糖尿病、血脂異常等眾多心血管危險因素，直接導致相關疾病發病率的上升。
對於《指南》的釋出，我認為非常及時且必要。儘管過去也有一些營養膳食推薦和肥胖相關的共識檔案，但大多侷限於各自專科的角度。而此次指南是由國家衛生行政管理部門和多學科專家共同制定的，提高了整個醫學界對肥胖這一重要疾病負擔的認識。
崔兆強教授
肥胖與高血壓類似，是一種病因複雜的慢性疾病，其發病不僅涉及基因因素，還受到環境因素的影響；目前大部分肥胖患者是由內分泌科醫生接診，實際上，肥胖的危害是多方面的，常常導致多系統受累，臨床表現多樣，包括對心理健康和惡性腫瘤的發病率都有影響，這反映了肥胖問題的跨學科性質，部分醫院設立的多學科聯合（MDT）肥胖防控管理模式值得借鑑。
兩位教授一致認為，新發布的《指南》對於規範化防控肥胖問題具有重要的指導意義。這一指南的釋出不僅提升了醫學界對肥胖問題的重視程度，還對不同學科之間的認識產生了積極影響。透過跨學科的合作與努力，我們可以更有效地應對肥胖問題，從而更好地保護患者的健康。
Q2：《指南》中強調了多學科診療的重要性，作為心血管內科的醫生，該如何與營養科、內分泌科等其他科室合作，共同管理肥胖患者的心血管風險？
張宇清教授
多學科合作在肥胖及相關疾病管理中十分重要。 過去，胖一些常被誤解為健康的標誌，現在這種觀點已經發生了轉變，中國也不例外。從心血管角度看，高血壓患者的治療難度日益增加，尤其是難治性高血壓，而肥胖對血壓控制有不利影響，且常伴隨血脂異常和糖尿病等糖代謝問題。 鑑於此，肥胖的治療亟需內分泌科等多個科室的緊密協作。
心血管醫生在處理這類複雜病例時，也需要藉助其他專科的專業知識，同時，降糖藥物在肥胖管理和糖代謝異常的調控中扮演著越來越重要的角色。我建議心血管醫生應拓寬知識視野，加強與營養科等專科的溝通與合作，例如多學習更普適化的營養處方來幫助患者，並積極參與多學科交流的平臺。
崔兆強教授
張教授已經從技術層面和途徑闡述了學科之間在管理肥胖上的合作。我國肥胖患者的基數確實很大，醫療資源的分配成為一個難題。三甲醫院主要承擔危重症的救治任務，而慢性病患者的日常管理則更多地依賴於分級診療體系的基層醫院。上級醫院可以制定多學科管理模式，並利用智慧診斷等現代醫療軟體提供指導，從而在群體層面獲得更大效益。
Q3：《指南》指出肥胖會引起體內炎症反應，這一炎症反應是如何具體作用於心血管系統，從而增加心血管疾病發病風險的？
崔兆強教授
肥胖患者體內反應的分子機制一直是一個熱點問題，這一過程不僅關聯到炎症因子，還涉及脂肪因子等多種因素，這些因子在肥胖個體中的異常表現尤為明顯，當前研究主要還是聚焦於病理生理機制。
在肥胖患者中，脂肪因子的異常變化與炎症因子的增加共同構成了內皮功能失調的重要誘因。特別是，NO這一關鍵的內皮保護因子和血管舒張因子，在肥胖狀態下其產生量減少，從而加劇了內皮功能的損傷。
此外，炎症因子的增加還可提升機體交感神經興奮性，導致心率加快。儘管成人心率正常範圍為60-100次/min，但研究表明，心率＞80與<80次/min的個體相比，心血管預後不如後者。同時，炎症因子的增多還可啟用腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS），導致鈉水瀦留及血管損傷。
Q4：傳統的心血管疾病診斷指標是否會因為肥胖本身的生理特性而出現偏差？《指南》對於肥胖患者心血管疾病的早期診斷，是否推薦了特殊的檢查方法或者更精確的評估指標？
崔兆強教授
肥胖並非孤立存在，通常伴隨著代謝綜合徵等其他健康問題。 在這些情況下，大多數患者表現出血脂異常，且肥胖患者的血脂異常具有特定特徵，例如甘油三酯水平升高、降低等。 目前，對於肥胖患者心血管疾病的早期診斷，尚未採用特殊檢查方法或更精確的評估指標，仍然依賴於臨床常用的診斷工具和指標。
張宇清教授
在撰寫《指南》的時候，我們詳盡檢索了相關文獻，發現肥胖引發心血管疾病的問題更多源於肥胖本身所觸發的潛在炎症機制，這種機制在肥胖人群中可能比一般人群更為活躍。然而，當前臨床上針對這種炎症機制的管理手段有限，主要還是依賴於對傳統危險因素的管理，比如血壓問題、合併高血壓、糖尿病以及血脂異常等。
在肥胖患者的心血管疾病管理中，我們也觀察到一些重要現象，例如年輕人群中高血壓較為常見，特別是單純舒張期高血壓或收縮壓與舒張壓均升高的情況較多，而單純收縮期高血壓在年輕肥胖人群中相對少見。此外，肥胖患者還可能出現心率加快、交感神經興奮性增加等問題，這些問題與傳統危險因素共同作用，加速了心血管疾病的發生與發展。
Q5：對於肥胖合併心血管疾病的患者，《指南》在藥物治療方面有哪些特殊的考量？是更側重於改善心臟功能還是優先考慮減輕體重？
張宇清教授
肥胖與心血管疾病的併發情況較為普遍，高血壓作為最常見的合併症，顯著增加了冠心病、腦卒中和心力衰竭的風險。 心力衰竭的發展過程一般分為ABCD四個階段，A危險因素階段、B心衰前期、C有症狀的心衰階段以及D終末期。 在最初的兩個階段，治療主要集中在控制危險因素，如降壓治療和減重，這與常規心血管疾病的治療策略相吻合。
然而，當患者進入C、D期時，治療重點轉變為緩解症狀和提高生活質量。在這一階段，減重仍然是關鍵，因為它能有效降低心衰風險。最新研究表明，使用像胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑相比安慰劑，能更有效地降低心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中以及心衰導致的住院或緊急就診風險。
以往心衰的藥物治療主要依賴“黃金三角”方案，即影響腎素血管緊張素系統藥物、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，後來“新四聯”加上了鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑。但近年來，心衰治療領域發展迅速，新藥不斷出現。最新研究顯示，GLP-1受體激動劑對於改善肥胖合併心衰患者心血管方面的預後也是非常有幫助的。
因此，在利尿劑治療以改善症狀的基礎上，結合使用具有神經內分泌調節功能的藥物和適當的減重藥物，可以進一步優化合並肥胖的心衰患者的治療效果。這一觀點正逐漸得到臨床證據的廣泛支援。
Q6：對於肥胖合併心血管疾病的患者，不同藥物之間的協同作用和潛在的不良反應該如何權衡，以達到最佳的心血管保護效果呢？
崔兆強教授
目前心血管疾病治療藥物種類繁多，常用的降壓藥物即有數十種之多，國內外藥物種類也相當完備。 對於肥胖合併心血管疾病的患者而言，藥物間的協同作用及潛在不良反應成為臨床醫生必須密切關注並仔細權衡的關鍵問題。
這類患者常表現出多重危險因素、多器官症狀並存或個體差異顯著的特點。因此，臨床醫生需密切關注患者的反應，監測藥物可能引發的不良反應，並及時規避潛在的不良影響。對於已知存在不良反應的藥物組合，避免聯合使用。
同時，一些藥物不僅能減重，還能夠改善心功能；某些降糖藥物具有更好地心血管保護作用。臨床醫生應充分利用這些藥物的有益特性，以期達到最佳的心血管保護效果。在治療過程中，我們醫生應始終堅持以患者為核心，避免“一方治百病”的治療方式，充分考慮患者的個體差異。
參考文獻：
[1]https://data.worldobesity.org/publications/WOF-Obesity-Atlas-v6.pdf
[2]中華人民共和國國家衛生健康委員會醫政司.肥胖症診療指南（2024年版)[J].中華消化外科雜誌,2024,23(10):1237-1260.
專家簡介
張宇清 教授
中國醫學科學院阜外醫院
醫學博士，主任醫師。現任職於中國醫學科學院阜外醫院心內科。現任中國高血壓聯盟常務理事兼副秘書長，中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會副主任委員，北京高血壓防治協會副會長、中國醫師協會心力衰竭委員會委員。2005、2010和2018年中國高血壓防治指南寫作組成員，2014年歐洲高血壓學會“國際動態血壓指南”委員會成員，2017年亞洲家庭血壓共識委員會成員。
專家簡介
崔兆強 教授
復旦大學中山醫院
中國醫師協會高血壓專業委員會副主委
中國研究型醫院學會高血壓分會副主委
中國卒中學會高血壓預防與管理專委會副主委
國家衛健委海峽兩岸醫藥交流協會高血壓專業委員會副主委
國家基層高血壓管理專家委員會副主委
國家心血管病中心高血壓專病醫聯體副理事長
中國醫師協會高血壓專業委員會質控管理工作委員會副主委
高血壓診治專科聯盟執行主委
國家心血管病專業質控中心專家委員會高血壓專家工作組專家
中國醫師協會心血管病分會高血壓學組副組長
上海市醫學會心血管病分會高血壓學組副組長
責任編輯：銀子
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