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面對血糖控制不佳、等多重挑戰，醫療團隊如何透過系統的評估與個性化的治療方案，逐步實現血糖和心血管健康的綜合管理？
案例資料
患者，男，60歲。
主訴：血糖升高10年
現病史：患者約10年餘前，體檢發現血糖升高，無口乾、多飲，易飢，多食，多尿，體重進行性下降，無皮膚瘙癢，無心悸、出汗、易怒、肢體震顫，在當地醫院就診，完善檢查後診斷為“2型糖尿病”，經降糖等治療後病情較前緩解。平素長期應用“賴脯胰島素早餐前12u、中餐前16u、晚餐前16u”降糖治療。患者在2021年11月自測血糖升高，空腹血糖（FPG）最高達15mmol/L，無噁心、嘔吐，無腹痛等不適，於我院門診就診，為求進一步診治，門診以“2型糖尿病”收入我科。
既往史：：10餘年前，患者發現血壓升高，最高達180mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片 1片 每日兩次（bid）降壓治療，自訴血壓控制可。
個人史：吸菸史35年，平均20支/日；飲酒史35年，平均50ml/日。
家族史：無特殊
體格檢查：身高180cm，體重73kg（發病以來體重持續進行性下降），體重指數（BMI） 22.5kg/m2，血壓 79/157mmHg，餘系統檢查無明顯異常。
實驗室及其他輔助檢查：
初步診斷：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳2型糖尿病2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病頻發房性早搏心功能I級3.高血壓性心臟病左房增大
室間隔增厚心功能I級4.動脈粥樣硬化症5.高血壓3級 很高危6.骨質疏鬆
治療方案及治療過程：
●降糖治療第一步：胰島素泵強化降糖第二步：強化後續治療
●降壓調脂治療：每日服用20mg、阿司匹林1片、阿託伐他汀鈣20mg
注 qd：每日一次，bid：每日兩次，ih：皮下注射，po：口服
出院方案：1.利拉魯肽 1.2mg qd ih，2.鹽酸二甲雙胍 0.85g bid po，3.阿司匹林腸溶片 1片 qd po，4.阿託伐他汀 1片 qd po，5.硝苯地平緩釋片 2片 qd po
囑患者定期返院隨訪，不適隨診。
2022年3月複查反饋：返院複查，患者反饋日常監測顯示血糖、血壓控制良好，未有不適。因工作原因需要不定時出差，常常遺漏注射方案，希望改為更為便捷的方案。
方案調整：經評估患者病情及個人需求後，將每日一次皮下注射利拉魯肽1.2mg治療調整為每週一次皮下注射司美格魯肽0.5mg治療，餘治療方案不變。囑患者堅持日常監測，定期返院複查，不適隨診。
隨訪情況：●血糖、體重隨訪情況
●冠心病轉歸情況（2021年11月與2022年3月）
2021-11-25 CT檢查報告：特殊血管及部位三維成像，1.CT所見提示冠心病，累及左前降支近段及中段（狹窄50%-70%），右冠近段及左旋支近段（狹窄25%-50%），請結合臨床必要時造影檢查。2.右冠優勢型冠狀動脈。予阿司匹林腸溶片、阿託伐他汀行冠心病二級預防治療。
2022年3月複診，在局麻下行選擇性冠脈造影術，術中發現：左主幹未見明顯狹窄，前降支中段及遠段可見多處狹窄，最重約50-60%狹窄，TIMI血流3級；迴旋支未見明顯狹窄，TIMI血流3級；右冠中段遠段可狹窄約55-60%，TIMI血流3級，右冠優勢型動脈。未達到支架植入標準，繼續口服藥物預防治療。
●動脈粥樣硬化轉歸情況（2021年11月與2024年4月對比）
2021年11月初診，頸動脈超聲提示右側頸動脈起始段、左側頸總動脈及左側頸動脈反叉處粥樣硬化斑塊形成。
2024年頸動脈超聲複查：雙側頸動脈內-中膜不均勻增厚伴斑塊形成（多發），趨向於（軟斑、混臺斑），斑塊處狹窄率：小於50% ↓。右側鎖骨下動脈斑塊形成，趨向於（硬斑）。
●高血壓性心臟病轉歸情況（2021年11月與2024年4月對比）
2021年11月初診時，心臟超聲提示：1、左室增大，室間隔增厚，升主動脈增寬；2、主動脈瓣鈣化；3、三尖瓣中度返流；4、左室、右室舒張早期馳張功能降低。
2024年4月複診時，心臟彩超提示：1、左房增大，室間隔增厚 ；2、三尖瓣輕度返流；3、左室、右室舒張早期馳張功能降低。
專家點評
Q1
能否談談對於這一案例，您的診療思路是什麼？
羅海霞：這位老年男性2021年在我科室入院治療，2型糖尿病（T2DM）病史十年，既往使用餐時胰島素三餐前注射方案，但血糖一直控制不理想，FPG甚至高達15mmol/L，而且胰島素劑量較高，將近50u。入院時伴隨糖尿病酮症症狀，求進一步治療。經系統檢查後，發現患者除T2DM以外，還合併多種疾病，包括動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和高血壓性心臟病等。
對於這樣一位患者，患者入院時酮症明顯，需短期內迅速緩解高糖毒性，故先行院內短期胰島素泵強化降糖六日，我們看到患者的血糖得到初步控制。接下來就需要考慮後續院外長期的血糖管理方案，那麼我們如何進行選擇呢？
首先我們肯定會考慮血糖的控制，其次需要考慮兼顧心血管獲益的方案。在這一方面，國內外的相關指南都提出，部分胰高糖素樣肽-1（GLP-1RA）具有明確的心血管獲益，應作為T2DM合併ASCVD/高危因素的一線治療選擇之一[1-2]。
所以這個患者在短期強化治療過後，我們將方案調整為GLP-1RA聯合二甲雙胍，出院後4個月隨訪我們看到患者的血糖改善情況比較理想。而且在整個治療過程中，患者的心血管病程也保持在穩定狀態，這主要體現在三個方面：1）冠心病方面，在三年的隨訪中，患者的冠狀動脈狹窄率穩定在50%~70%；2）高血壓性心臟病方面，透過心臟彩超檢查，發現室間隔增厚的情況也沒有明顯加重，說明患者的心臟結構也處於穩定狀態；3）頸動脈斑塊方面，透過頸動脈彩超檢查，發現頸動脈斑塊情況也是穩定的，沒有明顯增加。
為什麼這麼說？因為我們知道頸動脈粥樣硬化是不可能消除的，只會越來越嚴重。但這位患者在三年的隨訪當中，頸動脈斑塊的大小沒有明顯的增加。在今年的隨訪中，患者的頸動脈斑塊狹窄率小於50%，所以頸動脈頸動脈粥樣硬化的情況也是穩定的。因此這位患者的心血管獲益是明確的，而且整個治療過程中也沒有出現過低血糖反應，所以安全性也比較良好。因此，對於患者的血糖控制和心血管獲益，醫患雙方都覺得達到了我們預期的效果。
Q2
對於這個案例，您有哪些治療體會和反思？
羅海霞：對於這個案例，我的治療體會有兩點。第一個體會是，目前臨床的降糖藥物有很多，例如新型降糖藥物GLP-1RA不僅可以降低血糖，還可以控制體重，降低血壓和血脂，從而實現心血管的保護作用。我們再結合這個患者的情況，首先血糖控制不佳，其次他在2021年入院時有體重下降的情況，所以這個患者的訴求有兩點，第一點降糖，第二點希望體重能夠穩定下來，不要再進一步降低。而我們都知道GLP-1RA這類藥物，大多應用於超重或者肥胖的患者當中，因為它透過控制食慾、延緩胃排空等作用機制，可以使體重得到一定控制。但是，對於這位BMI正常的患者，我們因為考慮到他合併有ASCVD，所以儘管體重正常，我們認為還是需要應用GLP-1RA。所以對患者進行充分溝通過後，取得了患者的同意，我們使用了GLP-1RA。在治療的三年時間裡，我們每年都進行了隨訪，隨訪中血糖控制的比較好，其次心血管也有一定獲益，此外，令人驚喜的是，患者的BMI值穩定在21kg/m2左右，沒有進一步下降，所以這個降糖治療是比較理想的方案。
第二個體會是，我認為對於T2DM的臨床管理，除了控制血糖以外，我們也要重視對於心血管的綜合管理。那麼如何管理呢？我覺得可以總結為三點。第一點，我們會對患者進行T2DM疾病宣教，告知患者平時要進行生活方式干預，注意飲食，適量運動，戒菸戒酒等等，不僅對T2DM病情緩解有好處，而且也可以在一定程度上控制心腦血管疾病的高風險因素。第二點，透過藥物改善心腦血管的高風險因素。如果血壓過高，建議加用一些降壓藥物，讓血壓控制在80/130mmHg以內，可以改善血管受損情況。另外就是血脂，尤其是極低密度脂蛋白，它對動脈粥樣硬化的影響非常大。所以在患者注意飲食的基礎上，可以加用他汀類的降脂藥物，將低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以內，從而起到保護血管的目的。第三點，對於已經合併有心腦血管疾病的患者，我們也會建議早期治療、早期干預，以達到延緩病情進展的目的，避免出現更嚴重的心腦血管疾病，從而改善患者後續生活中的質量。
專家點評
Q1
您認為這個案例有哪些值得臨床學習和交流之處？
童強：這個病例是一個老年患者，發病時間較長，T2DM病史有10餘年，在院外經過前期的治療方案，一段時間內血糖比較穩定，在2021年入院前期出現了血糖波動。同時這個病例最大的一個特點就是符合我們中國大部分患者所攜帶的個人危險因素，包括吸菸史、高脂血症和高血壓。
對於這樣的病例，我覺得是有必要去學習的。因為在臨床中，我們內分泌科的藥物在最近5~10年的發展是非常迅速的，治療理念也發生了質的改變。比如在過去，我們認為簡單地控制好血糖、預防併發症，就是我們治療的重點目標。但是隨著近幾年指南版本的更新，我們認為除了要更好地調控血糖，預防併發症，更重要的是延長患者的有效生命年，減少靶器官的損傷。
所以對於這樣的病例，一個是老年患者，發病時間長，既往採取了胰島素三次注射的方式治療，同時合併有T2DM伴隨疾病，包括高血壓、高脂血症，還有個人不良生活習慣，其診療過程可能會給我們臨床大夫提供更加有效的治療經驗。
Q2
隨著T2DM管理理念的變遷以及新型降糖藥物的出現，“早期降糖”、“關口前移”等觀念逐漸深入人心。在“健康中國2030”規劃的背景下，能否請您講解一下T2DM患者早治療的重要性以及臨床如何推動“關口前移”？
童強：這個問題提得非常好，對於T2DM的管理，我們始終是跟隨著指南的變更，對患者進行慢病管理。慢病管理需要提到的就是持續性、有效性和堅持性這三點。與前10年的指南相比，目前的指南在T2DM的管理理念上提出了三個同等重要的板塊，一是血糖管理，二是體重管理，三是ASCVD相關的管理，把這三個指標列為同等重要的風險因素，納入到T2DM管理的目標之中。
為什麼要這樣管理？第一個，透過有效地管理患者的心腎靶器官，包括ASCVD的風險，可以有效地提高患者的生命年。第二個，透過有效地改善患者的體重指數，進行體重管理，可以減少因治療帶來的副作用，同時可以預防更多疾病的發生。第三個，透過提高T2DM的相關認識，提高患者自我管理能力，達到有效的預防目的。
隨著最近幾年各種會議指南的解讀，各種專家組指南的建立，大家對指南的變革已經達到了一致性的認同，都認為除了管理好血糖，有效地管理患者的靶器官損傷，包括ASCVD，心血管、腎臟等，可以有效地改善患者的預後。同時，改善體重可以有效地提高血糖的達標率。
如何落地這個理念？目前我個人認為，作為內分泌科大夫需要做的就是轉變傳統觀點，同時利用有效的醫用工具，來調整我們對於疾病的認識。第一點，我們需要對患者的整體危險因素進行早期把控，運用簡單快捷有效的醫用工具迅速地評估患者ASCVD風險，包括心臟、腎臟等風險。第二點，可以透過醫用工具有效評估患者的脂肪異位沉積問題，包括內臟脂肪沉積、BMI管理等。透過工具篩查和入院前患者評估，進一步指導我們應用新型降糖藥物，例如指南提到的GLP-1RA，或者鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i），透過合理應用以及早期應用藥物，幫助患者獲益。第三點，要加強患者對疾病的認識，以及對新型藥物的瞭解，減少患者對藥物的恐懼。很多老百姓會提到，擔心藥物對肝腎可能會產生副作用，我們要透過科學嚴謹有效的循證醫學證據，對患者進行說明和科普。
總而言之，我個人認為，想要有效執行“健康中國2030”計劃，推動T2DM管理關口前移，首先臨床需要充分應用醫學工具，對患者進行迅速篩查，指導醫生用藥。其次，利用科普文章、影片等資源，減少或消除患者對疾病和藥物的恐懼心理。
專家簡介
羅海霞 主治醫師
巴南區人民醫院內分泌科 主治醫師 共產黨員
2013年畢業於重慶醫科大學臨床醫學（七年制本碩連讀），獲得碩士學位，畢業後一直從事內分泌臨床工作。曾在中國科技核心期刊發表論著一篇、SCI一篇
現任重慶醫學會內分泌學(第八屆)垂體與性腺學組青年委員會委員、重慶市醫師協會職業病醫師分會職業性內分泌代謝性疾病學組委員
熟練掌握糖尿病、糖尿病急慢性併發症、甲狀腺疾病、骨質疏鬆等內分泌疾病的診治
專家簡介
童 強
陸軍軍醫大學新橋醫院內分泌科 主任醫師 教授 主任助理
研究方向：糖尿病足下肢血管介入及創面修復臨床研究
國際血管聯盟中國分會青年委員
中國醫促會糖足分會足病師組委員
重慶市醫學會內分泌專委會委員兼秘書
重慶市醫師協會內分泌專委會常務委員
重慶市中西醫結合協會糖尿病分會副主任委員
重慶市醫學會糖尿病分會糖尿病足學組副組長
主持國家自然基金1項，省部級課題2項；承擔國家自然科學基金7項
獲重慶市科技進步一等獎
國內外發表論文20餘篇，論文收錄於JCEM、Diabetic Medicine、EMBO Mol Med. 等雜誌
參考文獻：
[1] 中華糖尿病雜誌. 2021,13(4): 315-409.[2] Diabetes Care 2024;47(Supplement_1):S5-S10.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
