由於醫保終止，重慶雙山中西醫結合醫院自2024年10月21日起門診住院將不能報銷，基於此情況，醫院不得不暫停營業。
作者｜肖湘
來源｜看醫界（ID：vistamed）
一年四次醫保違規，醫院被終止醫保，停業了
因醫保支付被終止，一家醫院停業了。
網傳一則重慶雙山中西醫結合醫院公章通知顯示，由於醫院醫保終止，自2024年10月21日起門診住院將不能報銷，基於此情況，醫院不得不暫停營業。
通知顯示，從2024年10月21日起，醫院不再接收病人，這也意味著醫院將沒有收入來源，如果職工願意留下，每月只能發放基本工資2300元。“非常遺憾即將解散這個大家庭，希望各位職工能夠理解。”
企查查資訊顯示，重慶雙山中西醫結合醫院成立於2015年，此前，醫院名稱為重慶康東中西醫結合醫院，2023年4月，醫院更名為現在的名稱，醫院官網介紹顯示，開放床位76張。
據看醫界瞭解，10月21日，重慶市大渡口區醫療保障局公示了2024年解除醫保定點協議醫療機構名單，公示資訊顯示，重慶雙山中西醫結合醫院已暫停醫保聯網結算，同時，按規定完成醫保結算支付後進行登出（含本地及異地）。
為什麼醫院會被停止醫保支付？公開資訊顯示，該院2024年已經有4次醫保違規資訊被公示，雖然違規金額並不高，但次數不少。
2024年2月，醫院因超量開藥、過度診療被區醫保局責令改正並退回醫保基金2334元，處1倍罰款2334元；
2024年4月，醫院再次因過度診療、過度檢查、超標準收費被區醫保局處以責令改正並退回醫保基金4635.74元，處1倍罰款4635.74元；
2024年7月，重慶市大渡口區醫療保障局又通報了重慶雙山中西醫結合醫院存在空床住院的違規違約行為；
2024年10月，重慶市大渡口區醫療保障局通報，在夜查中，查實重慶雙山中西醫結合醫院存在空床住院的違規違約行為，涉及違規使用醫保基金1.6萬元。大渡口區醫療保障局對其處以責令退回醫保基金1.6萬元，處違規違約金3.3萬元。
也就是說，不到一年的時間，醫院被通報了四次醫保違規，而在醫院改名前，以重慶康東中西醫結合醫院運營時，也曾有過醫保違規的通報。種種跡象來看，醫院如今解除醫保協議暫停醫保結算的結果，或許也並不令人意外。
解除醫保協議，多家醫院被“一劍封喉”
解除醫保協議對於醫院來說，意味著什麼？
就在10月31日，廣元市衛健委公示了一則擬登出醫療機構的公告，公告顯示，廣元心血管病醫院將被登出。據瞭解，廣元心血管病醫院設定床位100張，是一家民營專科醫療機構，2021年6月，醫院因運營問題，向廣元市衛健委申請暫停運營。
至於為何會停運，其原因也和醫保相關。四川新聞網報道，廣元市心血管病醫院在2013年、2014年兩年間，共騙取醫保基金749萬元，廣元市檢察院對該醫院及院長何某等9人提起公訴，此後醫院運營出現問題，於2021年停擺，2024年登出。
有業內人士向“看醫界”表示，對於尚在運營的民營醫院來說，解除醫保服務協議可謂是“一劍封喉”。此前，曾有多家民營醫院因為騙保被醫保局解除醫保服務協議，不久後就傳出無法經營的訊息，並進入到遣散員工、關閉醫院的境地。
2019年2月，揚州市江都區社會保險基金管理中心宣佈江都新城醫院被醫保中心解除醫保結算服務協議。被解除醫保服務後不到半年時間，江都新城醫院醫院就陷入發不出工資的境地。該院醫生曾向媒體求助說，一夜之間醫院關門，他們50多個醫生全體“被”下崗，“飯碗”丟掉了。
2019年6月，青島市醫保部門公開的依法稽查定點醫藥機構中通報，一家名叫膠州健慈醫院的民營醫院，被查出2018年期間，存在藥品賬實不符、掛床住院、不按規定收取患者自負費用、檢查檢驗報告雷同等多項問題，共涉及醫保基金190多萬元。
依據規定，醫保部門追回醫保基金192萬多元，解除與該醫院簽訂的醫療服務協議。在被醫保處罰後，醫院很快就被爆出已無法經營，已經進入遣散員工、關閉醫院的狀態。
2020年3月，昆明市醫療保障局通報稱，昆明新康生耳鼻喉醫院透過宣傳免費住院、免費接送病人等方式，誘導、組織參保人員住院。醫保部門依據相關規定，責令退回違規費用1478.56萬元，扣除服務質量保證金52.93萬元，合計追回費用1531.49萬元，並終止醫保服務協議，關閉醫保支付系統。
這家一度是大型三級耳鼻喉專科醫院，在醫保處罰後，醫院無法再維持。該醫院一名投資人向“看醫界”透露，醫院原本就處於虧損狀態，再加上醫保處罰，醫院已經破產清算了，損失慘重。沒多久之後，昆明市衛健委釋出了關於登出昆明新康生耳鼻喉醫院的公告。
“話說‘出來混，遲早要還的’，隨著醫保監管智慧化加速，嚴管趨勢不減，嚴重違法違規使用醫保基金甚至靠騙保生存的民營醫療機構來說，‘好日子’到頭了，可能有一批民營醫院將被‘團滅’。”一位業內人士向“看醫界”表示。
社會辦醫嚴重依賴醫保
民營醫院有多依賴醫保，從一些資料中或許可以一窺端倪。
以2018年的資料為例，根據國家醫保局於2019年6月釋出的《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》顯示，全國基本醫保基金總支出17822億元。
那麼這近1.8萬億的醫保基金都是怎麼花的呢？
首先看看醫保定點藥店花了醫保多少錢。以職工醫保為例，2018年醫保基金支出10707億元，其中個人賬戶在藥店支出1645億，由於城居保和新農合多地已經不設個人賬戶，以及部分遺留地區個人賬戶（門診賬戶）資金量較小，由此可以粗略算出34.1萬家醫保定點藥店2018年花了醫保基金1700億左右。
那麼公立醫院又花了多少醫保基金呢？來看看財政部的資料。據財政部社會保障司司長符金陵對外公佈的資料，2018年，公立醫院來自各類醫保基金的收入達到12339億元，佔公立醫院醫療收入的51.5%。
這樣一來，2018年非公立醫療機構的醫保份額就大致清晰了：3700億左右，約佔醫保基金總支出的21%左右。
另據《2019中國衛生健康統計年鑑》統計顯示，2018年非公立醫療機構的收入為5065億元，也就是說醫保收入佔非公立醫療機構收入的比重超過了70%，為主要“金主”。
而上文提及的破產清算的昆明新康生耳鼻喉醫院，據昆明市醫療保險局公佈的2018年上半年基本醫療保險定點醫院住院費用相關資訊顯示，昆明新康生耳鼻喉醫院的個人自負率最低，為3.38%。可見該院嚴重依賴醫保收入。
也由此可見目前社會辦醫對於醫保的依賴程度。
新醫保時代，合法經營是前提
如此嚴重依賴醫保的背後，有著一個不爭的事實：大多數民營醫院都是和醫療保障體系建設發展一起成長起來的，通俗一點就是被醫保給“喂”大的。很多醫療機構從小診所發展到年營收數億元，就是靠的醫保紅利。
但這一切隨著國家醫保局的成立，正在變成一把雙刃劍，不少醫院成也醫保，敗也醫保。
在一位業內人士看來，在醫保部門加大騙保打擊力度的大背景下，一批靠騙保生存的民營醫院的生存土壤將不復存在，只有死路一條。因為公立醫院雖然也有不少因為騙保被查處，但取消醫保資格的可能性較小，即使被取消了，未來恢復醫保資格也是大機率事件；而對於被取消醫保資格的民營醫院來說則是致命的，一方面等不起，另一方面，再恢復醫保定點資格的機率將非常小，關門大吉已是上策。
同時，他還建議，醫保對於騙保行為的打擊只會越來越大，靠騙保生存的時代已經過去了，再不收手，一旦被醫保查處，打擊或將是致命的。
知名醫改專家、陝西省山陽縣衛健局原副局長徐毓才曾向“看醫界”表示，大資料“天眼”下，醫療服務行為幾近“裸奔”，診療服務與醫保收費記錄不符將成為違法違規使用醫保基金甚至騙保的證據，在新醫保時代，醫療機構合法合規經營才是長久活下去的王道。
關於民營醫療的出路，業內專家建議，除了走自費、高階路線外，實際上基本醫療市場未來民營醫療的合規經營還是大有可為的，以臺灣地區為例，在健保格局下，民營醫療獲得了長足的發展，超越公立醫療為民眾提供了優質、可承受的醫療服務。
此外，民營醫療如何在基本醫保格局下發展壯大，不僅僅是民營醫療界需要創新探索，醫保部門也應主動尋求與民營醫療共同發揮優勢的合作路徑，畢竟民營醫療的效率優勢明顯，對於節省醫保基金來說，是大有裨益的。（本文為《看醫界》釋出，轉載須經授權，並在文章開頭註明作者和來源。）
