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撰文 | 小隱
近日，美國國家綜合網路（NCCN）乳腺癌指南更新至2024年第1版，相較於前版，在乳腺癌藥物治療方面，新版指南聚焦於標準方案所聯合使用的化療方案上，對化療藥物的選擇和劑量進行調整。
尤其針對不同型別乳腺癌患者，NCCN指南結合新近出爐的循證證據，對新輔助治療、全身治療方案進行更新，醫學界小編特整理2024年乳腺癌指南精華內容，以饗讀者。
術前/術後圍手術期治療方案調整
■一、內分泌治療方案（用於pT1-3pN+M0）
2024年指南新增內分泌輔助治療方案：
內分泌治療方案一直長期應用於乳腺癌治療當中，既往研究表明其中三種選擇性AI（即阿那曲唑、、依西美坦）在乳腺癌輔助治療中顯示出相似的療效和毒性特徵。但AI應用於輔助治療中的最佳持續時間尚不明確，因此2024版NCCN指南新增方案的治療時長根據不同情況進行了調整。
圖1 指南更新：內分泌治療
■二、三陰性乳腺癌
2024版指南調整用於三陰性乳腺癌（TNBC）術前/術後治療的其他推薦方案：
紫杉醇+卡鉑（不同給藥方式）調整為2A類證據
多西他賽+卡鉑刪除“僅用於新輔助治療”，調整為2A類證據
腳註宣告：
納入鉑類藥物作為TNBC的新輔助化療仍有爭議，但有研究表明，聯合鉑類藥物可改善患者病理完全緩解率（pCR），長期療效仍待進一步探索。
同時不建議大多數患者（包括BRCA突變）使用鉑類藥物作為TNBC新輔助化療，但在特定的患者中（如需要控制區域性疾病進展）可考慮使用；不建議在輔助治療中使用鉑類藥物；卡鉑可用於帕博利珠單抗聯合方案。
圖2 指南更新：TNBC其他推薦方案
■三、HER2陽性乳腺癌
2024版指南調整用於HER陽性乳腺癌術前/術後治療如下：
其他推薦方案新增紫杉醇/卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗
圖3 指南更新：HER2陽性其他推薦方案
曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗作為 HER2 陽性乳腺癌患者新輔助治療的基石，通常聯合多西他賽以增加患者獲益。而2024版指南新增紫杉醇/卡鉑作為化療藥物，主要基於TRAIN-2研究[1]結果。
此項研究探索曲妥珠單抗+帕妥珠單抗±蒽環類化療新輔助治療早期HER2陽性乳腺癌患者的療效，3年隨訪結果表明曲妥珠單抗+帕妥珠單抗±蒽環類藥物呈現相似療效（pCR為67% vs 68%，p = 0.75），但含蒽環方案的心臟毒性相對更大，因此紫杉醇聯合卡鉑作為化療選擇之一更為明智。
圖4 TRAIN-2研究pCR結果
優選方案新增TDM-1方案，劑量每日3.6mg/kg，21天一個療程，共14個療程
圖5 指南更新：優選方案新增TDM-1
作為首個獲批用於治療乳腺癌的抗體藥物偶聯（ADC）藥物，既往NCCN指南推薦T-DM1作為曲妥珠單抗治療失敗後的二線優選治療方案，在2024版NCCN指南中，被新增為HER陽性患者術前/術後治療優選方案，逐步成為HER2乳腺癌患者的又一大強有力方案。
全身治療方案調整
■一、晚期複發性不可切除（區域性或區域）或IV期HER陰性乳腺癌
2024版指南調整如下：
新增抗代謝藥物：卡培他濱1500mg口服PO，每日兩次BID，第1-7天和第15-21天，每28天為一個週期
圖6 指南更新：新增抗代謝藥物
卡培他濱作為一種廣泛用於治療轉移性乳腺癌的口服化療藥物，其最佳治療模式，包括劑量、劑型及藥物聯合方案等仍在探索中。而亮相於2023 ASCO的X-7/7研究[2]解答了此疑惑，此項研究比較了固定劑量卡培他濱（1500mg PO BID；7天后休息7天）與標準方案（1250mg/m2 PO BID；14天后休息7天）的療效和安全性。
結果顯示，卡培他濱在總體劑量強度下調的情況下仍可保證療效，固定劑量卡培他濱組 vs 標準方案組達主要終點（3個月PFS）比例為76% vs 76%。並且安全性方面，固定劑量卡培他濱組毒性較小。此次2024NCCN第一版指南的更新 方案為需要毒性更小的有效療法的晚期乳腺癌患者帶來了新的用藥方式。
圖7 X-7/7研究主要終點結果
圖8 X-7/7研究兩組毒性對比
參考文獻：
[1] Mette S. Van Ramshorst, Erik van Werkhoven, A phase III trial of neoadjuvant chemotherapy with or without anthracyclines in the presence of dual HER2-blockade for HER2+ breast cancer: The TRAIN-2 study (BOOG 2012-03).2017 ASCO abstract 507.
[2] Qamar J. Khan, Colleen Bohnenkamp, Taylor Monson,Randomized trial of fixed dose capecitabine compared to standard dose capecitabine in metastatic breast cancer: The X-7/7 trial.2023 ASCO abstract 1007.
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稽核專家：於江泳教授
責任編輯：Sheep
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