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可從這些角度出手，讓糖尿病足診療不再是難題，為糖尿病足患者帶來福音。
糖尿病足是糖尿病嚴重併發症之一，對我國住院病人進行慢性創面情況調查顯示糖尿病足患者佔慢性皮膚潰瘍發生的33.6％，位居慢性難愈性潰瘍首位。糖尿病足的發生不僅導致患者疼痛、活動受限及生活質量下降，同時極大地增加了患者的截肢率，給患者、家庭及社會帶來沉重負擔。基於此，“醫學界”特別邀請重慶醫科大學附屬第二醫院李生兵教授針對糖尿病足防治為廣大醫務人員進行分享。
醫學界：“糖尿病足”的概念於1956年最先提出，世界衛生組織（WHO）定義為發生於糖尿病患者的與區域性神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。能否請您為我們分享下，糖尿病足目前的流行病學形勢以及社會負擔？
李生兵教授：
說起糖尿病足，首先要談一下糖尿病，兩者流行病學密切相關。在糖尿病患病率日益攀升的背景基礎之上，相關糖尿病慢性併發症，包括眼睛、腎臟、神經、血管以及糖尿病足也在不斷攀升。糖尿病足是糖尿病嚴重和治療費用高的慢性併發症之一，重者可以導致截肢和死亡。
國際糖尿病聯盟指出，糖尿病足和下肢併發症影響著全球數以億計糖尿病患者中的4 000萬至6 000萬人，其中，約15%的糖尿病患者為糖尿病足高危人群，5%正在經歷著糖尿病足的痛苦[1]。國外學者估計50%~70%的下肢截肢與糖尿病有關，全球每30秒就有一個糖尿病患者遭受截肢。糖尿病足在許多國家已是截肢的首位原因[2]。
足潰瘍是最為常見的糖尿病足的表現形式，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。糖尿病足潰瘍患者生存率很低，3年以內的累積死亡率高28%，此外，新調查發現，我國50歲以上糖尿病患者1年內新發足潰瘍的發生率為8.1%，治癒後的糖尿病足潰瘍患者1年內新發足潰瘍的發生率為31.6%[3]。
糖尿病足也可以說是除了糖尿病患者心、腎、中樞重要臟器功能異常的另一個導致患者生活質量、生命受到威脅的重要原因。
醫學界：糖尿病足病一旦診斷，臨床上應該進行分級評估，正確的分級有助於選擇合適的治療方法和判斷糖尿病足的預後。您在臨床上都是如何對糖尿病足患者進行分級的呢？
李生兵教授：
目前臨床上廣為接受的分級方法主要是Wagner分級和Texas分級。Wagner（表1）分級方法是目前臨床及科研中應用最為廣泛的分級方法，但此分級具有一定的侷限性，該分級體現較多的是潰瘍的深度和累積的範圍，也就是廣度，對於糖尿病足是否有淤血，是否有神經病變，包括感染的嚴重程度並沒有很好的囊括。
Texas（表2）分級方法從病變程度和病因兩個方面對糖尿病足潰瘍及壞疽進行評估，更好地體現了創面感染和缺血的情況，相對於Wagner分級在評價創面的嚴重性和預測肢體預後方面更好。
此外，還有國際糖尿病足工作組提出的PEDIS分類[4]（表3）。該分類方式的優勢為，包括我們前面提及的內容、患者近期痛、小腿小潰瘍，以及對組織的影響均進行了比較細緻的分類。
今年糖尿病足國際指南、國際糖尿病組工作組指南提出了新的分級方法，該分級將創面大學以及創面具體情況進行了分析，可以關注到更為具體且細節的問題，對前面的幾種方法進行最佳化和補充。其中，s糖尿病足發病部位，i缺血程度，n神經病變，b細菌感染，a創面的潰瘍面積，d潰瘍深度，每一個字母所代表的類別評分有0-1分，根據累積分數對預後進行預測。
醫學界：正如您上面所說，我國目前糖尿病人數龐大，糖尿病足高危或確診人數以百萬計。基於此，想請教您，臨床上糖尿病足的診療思路是什麼樣的？該如何管理糖尿病足患者？
李生兵教授：
對於糖尿病足管理，我國急需從大層面建立分級診療系統，進行糖尿病足縱向、橫向大管理。對於患有足潰瘍的患者，大多數情況下我們的診療思路圍繞兩個中心，首先是以患者為中心，其次是以創面為中心，將整體和區域性聯絡起來。
從總體角度來看，醫生需要收集一些診斷資料和資訊用於評估。如全身情況，如代謝、營養、併發症、其他組織器官；區域性情況：足病分類分期、足病發病三大因素即血管、感染、足部壓力。
對於病情分類也尤為重要，因為糖尿病足的診治離不開多學科診療團隊，根據常規分類方法進行分類，必須截肢的轉診給骨科處理；難以保肢的需要多學科會診，按照足潰瘍的性質和嚴重程度及有無感染，確定患者的入住科室和治療方案。可能保肢和可以保肢的，積極協調，按照病情輕重緩急，多學科合作，還要積極與患者及其家屬溝通，取得理解和配合，並尊重其意見。
對於基本處理而言，其中包括內科治療以及外科製劑：
內科治療：
1）加強護理：足潰瘍對側肢體應該被加以保護；臥床期間，注意足跟和外踝的保護。
2）維持代謝和內環境穩定：積極維持生命體徵，糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂、水腫和營養不良。建議血糖控制目標值設定為餐前血糖<7.8 mmol/L、隨機血糖<10.0 mmol/L。需急診清創手術時，血糖控制目標可適當放寬，但要避免低血糖發生。合併感染的糖尿病足患者，其血糖可能存在異常升高，這與創面本身感染存在密切關聯，可以說，區域性感染/應激的存在是血糖升高的重要原因，想要血糖達標，區域性創傷要處理好。
3）降低心血管疾病風險：停止吸菸。積極干預相關危險因素，包括血壓、血脂、抗凝、抗血小板。
4）抗生素使用：抗生素方案（包括抗生素種類或特定藥物、給藥途徑或療程）需要個體化考慮。
5）糖尿病（DPN）治療：針對病因，積極控制高血糖並保持血糖穩定是DPN治療的基礎。
外科治療
1）下肢缺血處理：評估缺血程度，當患者趾壓力<30 mmHg或經皮氧分壓<25 mmHg且足潰瘍經4~6周積極治療後仍無好轉，不論床邊檢測結果如何，都應考慮行下肢血管造影和重建術。
2）區域性創面處理：如患者全身情況允許，術前可行超聲、X線平片和MRI（必要時）檢查，明確膿腔或軟組織及骨質損傷範圍。根據不同的型別進行個體化處理。
3）截肢術：是指透過骨骼或關節切除肢體的一部分。
減輕壓力和潰瘍保護
1）不可拆卸式全接觸石膏（TCC）是足潰瘍（尤其是足底潰瘍）減壓的一線方法，甚至曾作為金指標被推薦。當TCC或其他不可拆卸助行器使用條件與患者條件相矛盾或患者不耐受時，考慮其他支具，包括臨時鞋類、個性化定製鞋墊和鞋、柺杖等，或限制站立和行走。
防治潰瘍復發也是我們在糖尿病足全程管理當中需要做的非常重要的環節，識別有風險的腳；定期檢查有風險的腳；對患者、家屬和醫療保健提供者進行教育，如應該下午買鞋，泡腳的溫度、時間、水；日常穿合適的鞋；治療潰瘍前兆病變。如果做好潰瘍防復發的措施，也能大大降低潰瘍複發率。
醫學界：在糖尿病足的管理過程中，用藥治療是其中重要的一環。請您結合臨床經驗和我們分享下，如何為糖尿病足患者制定合理用藥策略？
李生兵教授：
對於糖尿病足來講，這是需要多學科協作的疾病，其診療處理是多方面的，藥物治療是非常重要的一個環節，對於藥物治療本身而言，其實有多個方面。
降糖藥物方案選擇：
足潰瘍合併急性感染或急性缺血的糖尿病足活動期患者，尤其是血糖控制不佳者，應及時啟動胰島素控制血糖，可選擇皮下注射胰島素或者胰島素泵持續皮下泵入短（速）效胰島素。
重症感染的患者、中型或大型手術圍手術期的患者，以及合併心腎肝等重要臟器功能不全的患者，應注意口服降糖藥物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖藥物，改為胰島素皮下注射。
對於口服降糖藥而言，相關的基礎和臨床研究顯示，胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）和二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）這兩大類藥物具有創面獲益。
值得注意的是，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑在慢性難治性足潰瘍、有截肢史和截肢高風險的人群中使用需要謹慎。
抗生素方案選擇：
在治療感染或避免截肢方面，哪種抗生素更優，目前尚不清楚。
抗生素選擇本身是非常複雜的問題。我們要根據患者的入院前資料，以及入院後的評估經驗性選擇抗生素；選擇以後根據治療效果、規範培養和藥品檢查結果進行抗生素的調整。
大血管危險因素治療方案選擇：
個體化降壓治療方案中，首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），合併心衰的患者首選沙庫巴曲纈沙坦鈉片。
合併動脈粥樣硬化患者，首選高強度他汀類藥物；不能耐受時，用中等強度他汀類藥物加用依折麥布方案。
合併高尿酸血癥患者，根據24 h尿排出量來選擇抑制尿酸生成藥物，如別嘌醇或非布司他。
合理使用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和鹽酸沙格雷酯等抗血小板藥物。
周圍神經病變治療方案的選擇：
針對神經病變病理生理學改變的藥物有：α硫辛酸是、依帕司他片、乙醯左卡尼汀（ALC）。
針對微迴圈病變的藥物有：前列腺素E1、胰激肽原酶可。
針對神經營養與修復的藥物目前有兩大類：B族維生素（如甲鈷胺）和神經生長因子。
中醫中藥治療周圍神經病變值得期待。
治療方案需要根據患者本身病情以及常見的相關合並症、併發症進行制定。在這個過程中，我們要充分考慮藥物的兩面性，權衡、兼顧藥物的療效和安全。若患者本身合併肝功能不全/腎功能不全，可能會對藥代動力學產生影響，導致平時使用的藥物，在單獨個體中存在特殊情況。
專家簡介
李生兵 副教授
重慶醫科大學附屬第二醫院
醫學博士、副主任醫師、副教授、碩士生導師
重慶醫科大學附屬第二醫院 內分泌代謝科 副主任
重慶市醫學會糖尿病學分會 委員兼秘書
重慶市醫學會糖尿病學分會 糖尿病足病學組 副組長
中國中西醫結合學會內分泌專委會 糖尿病足專家委員會 委員
中國醫藥教育協會創面修復學專業委員會 委員
四川省幹細胞技術與細胞治療協會 幹細胞與創面修復分會名譽委員
重慶市醫院協會內分泌管理專業委員會 副主任委員
重慶市醫藥生物技術學會 腫瘤內分泌專業委員會 委員
中華醫學會糖尿病學分會 糖尿病神經併發症學組委員
中華醫學會糖尿病學分會 基礎研究與轉化醫學學組委員
中國醫師協會高血壓專業委會 代謝學組委員
中國微迴圈學會糖尿病與微迴圈專業委員會 青年委員會委員
主持/參與國家級和省部級研專案多項，發表研究論文20餘篇
參考文獻
[1].中華內分泌代謝雜誌.2023;39(2):93-102.
[2].中華糖尿病雜誌, 2021,13(4): 315-409
[3].Geiss LS, Li Y, Hora I, Albright A, Rolka D, Gregg EW. Diabetes Care. 2019 Jan;42(1):50-54.
[4].Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA; IWGDF Editorial Board. Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1:e32666.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
