“醫學新知”專欄
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撰文丨燕小六
責編丨凌 駿
在男科、男性內分泌相關門診中，有一種疾病存在明顯的“宣傳效應”。
“每次我們在電視、報紙、網際網路做健康科普，或者每年10月28日‘男性健康日’做主題宣講後，來看男性更年期的會明顯增加。能從日常的一兩人，增至門診量的1/3，但接著又降回去了。”北京協和醫院泌尿外科主任醫師李宏軍告訴“醫學界”。
1939年美國醫生沃納（Werner）首次公開提出“男性更年期綜合徵”概念。此後，醫學家們圍繞這一問題，先後提出“男性絕經期”“男性停經”“中老年男性雄激素缺乏綜合徵”等術語。2002年，國際老年男性研究會（ISSAM）將之命名為“遲發性性腺功能減退症（LOH）”，是一種和年齡相關的雄激素缺乏（主要是睪酮）綜合徵。
數十年過去。如今，李宏軍用“相當落後”，來描述男性更年期的診療現狀。“很多年沒有突破性進展，認知遠遠不如女性更年期。”
這或許和男性更年期的複雜困境有關。一方面，男性更年期的汙名化和認知不足更甚於女性，不少醫生、民眾質疑它是否真實存在。另一方面，男性更年期在定義、診斷標準、治療方案及目標等方面仍存在較多爭議。這導致很多男性，甚至專業醫護們，既沒能正確認識這一問題，也無法開展真正有意義的診療或研究。
受訪者提供
因為更年期，他們立下遺囑
老張和兒子大吵一架後，意識到自己很不對勁。
那是2023年年中，老張快50歲。即使刻意少吃，他的肚腩和胸脯慢慢鼓起來，一抓一把肉。做事提不起勁，記性大不如前，前腳佈置下去一個任務，後腳就忘得一乾二淨，腦子像斷電一樣。
變化的還有他和妻子、兒子、朋友們的相處模式。“以前，我和兒子關係很好，他覺得我開明、能講理。現在，遇到一點雞毛蒜皮的小事，就想罵人。有一天，我看到兒子用筷子敲兩下碗，火一下子騰起來，奪過碗就砸地上了。兒子說我發神經，我倆就吵起來了。”
妻子和他同齡，多次提醒老張上醫院看看：“你和我更年期的時候一樣。”“你說什麼呢！哪兒有男人更年期的。”老張一聽，炸了。
“很多男性不願意承認自己更年期，認為這是老太太才得的病。”李宏軍告訴“醫學界”。
但身體騙不了人。根據我國《男性遲發性性腺功能減退症（LOH）診療專家共識（修訂稿）》等，雄激素具有多種重要作用，包括促進男性第二性徵發育、成熟，維持男性生殖器官功能，促進精子生成，維持肌肉強度和質量、骨礦物質密度和強度等。
隨著年齡增長，男性體內的雄激素水平會發生變化，多種器官與系統功能、生活質量等受到影響。現代醫學將與之相關的症狀歸入4大類，包括性慾減退、勃起功能障礙等性功能障礙症狀；出汗、心慌、乏力等血管收縮症狀；精力下降、記憶力減退、睡眠障礙、抑鬱症狀等神經、精神心理症狀；以及骨質疏鬆、向心性肥胖和血糖、血壓改變等代謝性症狀。
男性更年期綜合徵可能和很多慢病共病，互相拖累。除糖尿病、高血壓外，中老年男性的輕度貧血、冠狀動脈病等，都被發現和血清睪酮水平下降有關。再加上心煩、整宿失眠，更年期症狀不斷加重，由此形成惡性迴圈，身體狀況猶如一團亂麻。一系列回顧或前瞻性研究指出，睪酮降低和男性全因死亡率有關。
傑德·戴爾蒙德在《度過男性更年期》一書中，調查、發現31-80歲（平均55歲）男性的諸多臨床症狀和不適，發生率由高到低依次是：性慾減退80%、勃起功能障礙80%、疲勞或精力不足80%、抑鬱70%、身體疼痛感和四肢僵硬65%、易怒和不理智60%、夜間盜汗50%、皮膚變薄和乾燥46%、潮熱25%、早洩和不射精25%。
有文獻顯示，亞洲女性平均在50歲左右，進入圍絕經期。男性更年期也基本始於這個年齡。有些家庭的子女會在此期間進入青春期。“兩個更年期加一個青春期，這日子咋過？”李宏軍感嘆。
綜合《中華全科醫師雜誌》等文章，西方國家有症狀的男性更年期發生率為30%-70%，但因為臨床症狀複雜多樣，缺乏特徵性和規律性等，有效診治率僅為10%。
李宏軍及其團隊對全國30多個省市自治區、近萬名35-70歲男性進行調查，發現男性出現更年期症狀的比例，在人群中達30%-40%，重症發生率約10%。真正會到臨床就診的，也就是這10%的重症。其中，約20%有輕生傾向，10%伴有輕生行為。
李宏軍曾參與過一名男性更年期患者的多學科會診。就診前，患者已經寫好了遺書。“男性更年期具有隱蔽性，不被重視，可能導致男性痛苦不堪，甚至有自殺傾向——這就是我們要關注它的理由。”
受訪者提供
男性更年期研究，落後女性幾十年
李宏軍是國內較早一批關注男性更年期綜合徵的醫生。2005年，他曾與中國工程院郭應祿院士共同主編中國首部《男性更年期綜合徵》學術專著。《中國男科學雜誌》2023年文章顯示，近20年，國內形成多個代表性的研究者與研究單位。李宏軍是發文量最高者。
他發現，男性更年期綜合徵是一種典型的身心疾病，患者往往有曲折的就診史。“病人找到我時，說得最多的症狀是出汗、乏力、渾身不舒服、骨質疏鬆或情緒不佳，去過內科、內分泌科、骨科、精神心理科等。這些症狀不夠特異，很可能被誤診為植物神經功能紊亂、焦慮抑鬱等。而越是容易焦慮、抑鬱、情緒不好的人，其本身雄激素水平可能偏低。”
即使踏進診室，一部分患者仍無法接受更年期說法。甚至有同行提出質疑，認為男性更年期綜合徵更像是個噱頭。
歐美存在同樣情況。2023年秋，英國英格蘭地區的一處急救中心稱，將為男性員工提供長達一年的帶薪休假，以應對男性更年期等問題。這引起媒體廣泛關注和討論。有人翻出英國國民醫療服務體系（NHS）的官網文章，指責這一福利毫無意義，因為“缺乏強有力的證據支援男性更年期診斷”。
李宏軍解釋，這反映出針對男性更年期綜合徵的誤解非常多。即使是醫療專業人員，也可能把男性和女性更年期混為一談。
臨床形容女性更年期就像“跳懸崖”，雌激素分泌會在短時間內斷崖式下降。因此，女性更年期症狀幾乎是百分百會出現，且往往程度較重。
男性更年期更像是“下山坡”。美國梅奧診所內容顯示，從四五十歲開始，生理性雄激素分泌會以每年1%的速度漸進性下降，直至一個維持水平。有時，一些因素可能強化或加速這一過程。比如，患有某種急慢性疾病、做了一個手術、服用藥物，以及離異、喪偶等家庭變故。約40%的更年期男性會有程度不一的臨床症狀，但大部分人不知不覺地就度過了。
早年就有學者提出，要加強對男性更年期的研究，尤其不能將女性更年期的概念直接套用在男性身上。這容易讓人把男性和女性的問題對應起來理解，從而引起誤讀。
時至今日，醫學界對於男性更年期綜合徵的評論和綜述文章很多，研究報告卻很少。包括男性更年期具體從何時算起、中老年男性雄激素變化有何趨勢，以及男性更年期診斷標準或治療方案等，迄今沒有統一認知。“相關研究要落後女性更年期十幾年。”李宏軍說。
這體現在臨床診療中，就是很多醫生不懂男性更年期，可能會“唯數字論”，只關注雄激素（睪酮）測量值變化。“但這不是診斷的必要條件。”李宏軍說，男性更年期綜合徵不像糖尿病，一查空腹血糖、糖化血紅蛋白，看到數字異常，就知道出問題了。事實上，不少男性更年期綜合徵患者的雄激素水平並不低。
這裡所說“不低”是指測定值在正常範圍內。打個比方，有個人10年前每月掙10萬，現在每月掙1萬。不能說他現在沒錢，但肯定不比從前。這就提出了男性更年期綜合徵臨床診斷的一個難點，即無法獲知男性過往的激素水平，變化也無從談起。
其次，全球範圍內尚未就雄激素缺乏的診斷切點達成一致，大多采用青年男性平均值的下限，稱之為生理範圍低限。睪酮分泌具有時間節律性，受到年齡、遺傳背景、種族、生活方式因素及合併症等多因素影響。不同學術機構出於不同考慮或研究人群不同，給出的臨界值就有差異。
近年，世界各國陸續就男性更年期、LOH頒佈指南。《中華內分泌代謝雜誌》2022年5月的一篇綜述顯示，歐美多國共9篇指南給出7個不同的診斷切點。《男性遲發性性腺功能減退症（LOH）診療專家共識（修訂稿）》提出的診斷標準，和這9份指南都不一樣。
再次，雄激素（睪酮）檢測是一個化驗結果。雄激素要透過受體發揮作用。目前的臨床技術無法瞭解雄激素受體功能、性激素結合球蛋白水平等。因此，高雄激素水平未必等於有功能，反之亦然。
李宏軍指出，目前臨床診斷達成的基本共識是，先由醫生初步篩查、評估臨床症狀，同期患者要完成“老年男性症狀評分（AMS）”或“老年男性雄激素缺乏（ADAM）”問卷。接著，測雄激素，針對雄激素水平不低、但症狀嚴重者，可以做一些對症處理或進行雄激素補充的試驗性治療，過一段時間再根據療效、做回顧性診斷。
為啥不敢補雄激素？
2023年年末，因為膝蓋疼、行走無力，老張去看了骨科，遵醫囑、按時吃鈣片，多曬太陽。他還在朋友建議下，抓了幾帖中藥，買了不少保健品。情況沒有明顯好轉。他內心接受了自己更年期的現實，還透過上網檢索，知道另一個治療選擇：補充雄性激素。
李宏軍表示，男性更年期綜合徵治療分幾種方式，第一是宣傳教育指導，旨在幫助患者緩解心理壓力。第二是幫助他改變生活方式，包括減肥、合理飲食。第三是用藥。第四，針對症狀多樣、嚴重者，要多學科專家會診。
在美國，2018年，其泌尿外科學會和內分泌學會都提出，對有年齡性低睪酮相關症狀和體徵的男性進行睪酮補充治療。兩年後，美國內科醫師協會建議醫生在解釋風險和益處後，考慮對有性功能障礙的男性使用睪酮治療，以改善其性功能。
我國專家共識表示，睪酮補充是治療典型男性性腺功能減退症的有效方法。
“對一部分男性來說，藥物治療可以緩解睪酮缺乏產生的症狀和體徵。同樣地，相關療法需要進一步研究，以明確獲益風險比。”李宏軍介紹，最大的擔心就是前列腺癌。這成為一個困擾，大家輕易不敢研究雄激素補充，也不敢向老年男性推廣。
關於睪酮補充與前列腺癌，早在2009年就有指南指出，無結論性的證據表明用藥會增加前列腺癌及良性前列腺增生的風險，也無證據證明這可能促使亞臨床型前列腺癌，轉換為臨床可測性前列腺癌。但是，有明確的證據表明睪酮能刺激區域性進展性和轉移性前列腺癌的生長。睪酮補充還可能增加心臟病發作、卒中、靜脈血栓等風險。
一般認為，45歲以上男性在接受睪酮補充前，應該諮詢潛在風險並嚴密監測前列腺健康狀況，以確保安全。準備要孩子，或有乳腺癌或前列腺癌、未經治療的嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停、未經控制的心力衰竭等，或最近有心臟病發作或卒中等情況，不建議睪酮治療。
有專家提出，男性要不要補充睪酮，應該分類而論。假如其睪丸功能完全衰退，就像女性的卵巢一樣，垂體、下丘腦等完全無法代償，確實需要補充。如果垂體、下丘腦能代償一部分，但不足以達到支撐身體所需，可以針對不同靶點選擇藥物。
“現在的男性更年期研究，就像盲人摸象一樣，摸到啥算啥，存在人群、地域、研究者水平等多方差異。這個專業若想得到進一步發展，核心還是要加強投入和研究。現在很多資料，說白了都是小樣本、零打碎敲的。”李宏軍希望，未來能對所有成年男性建檔，從其年輕時就動態觀察激素水平變化；在社群人群中觀察、總結，形成更接近實際的流行病學調查結果。
李宏軍指出，人口老齡化必然伴隨著各種老年性疾病發生率的增加。根據聯合國老齡委所言，衰老不一定非要伴隨疾病。這在女性更年期診療中已得到證實。讓老年男性有尊嚴地健康生存下去，是全社會的責任和義務，現在是時候確立和強化男性更年期了。
專家簡介
李宏軍
李宏軍，北京協和醫院泌尿外科，主任醫師、教授、博士研究生導師。《中華男科學雜誌》副主編，十餘家專業雜誌編委。北京醫師協會男科專科醫師分會會長，中華醫學會男科學分會常委，國家藥監局藥品審評中心專家。從醫43年，從事男科學臨床工作35年，在男科疑難雜症方面有獨到見解。發表學術論文260餘篇，主編及主譯學術專著20部，發表科普文章數百篇。
參考資料：
[1]Menopause-Biology, consequences, supportive care, and therapeutic options. Cell. 2023 Sep 14;186(19):4038-4058. doi:10.1016/j.cell.2023.08.016.
[2]A Chinese Cross-Sectional Study on Symptoms in Aging Males: Prevalence and Associated Factors. American Journal of Mens Health. March-April 2019:1–8. doi.org/10.1177/15579883198381
[3]男性更年期綜合徵患者的心身變化. 中華全科醫師雜誌. 2017,16(06):424-426. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2017.06.003
[4]基於CiteSpace視覺化分析近20年國人遲發性性腺功能減退症研究趨勢. 中國男科學雜誌. 2023年第37卷第2期. doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2023.02.004．
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來源：醫學界
責編：凌 駿
編輯：趙 靜
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