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發熱待查指南即將更新，張文宏教授公佈部分修訂內容，搶先一看！
撰文 | 醫學界會議報道組
11月21日-23日，中華醫學會第十八次感染病學學術會議（CSID 2024）在長沙召開，我國感染領域權威專家與醫務人員濟濟一堂，共話學術進展。11月23日，復旦大學附屬華山醫院張文宏教授在大會現場發表了《發熱待查診治專家共識（2025版）修訂啟動計劃》相關演講。在演講中，張文宏教授對“發熱待查”這一經典臨床診斷進行了分析、解讀了2025共識更新修訂的契機，在對2017版共識進行總結回顧的同時，也介紹了領域內的新進展。
發熱待查：是對診療思維的考驗和訓練
“發熱待查”是臨床診療中的一個難點。張文宏教授指出，這一診斷背後是對臨床診斷邏輯的拷問——很多發熱病例確實是由感染導致的免疫反應引發的，但並非所有免疫反應都是感染誘導的。而除了免疫反應，還有其他因素，如中樞情況的改變也可以引起發熱。因此，發熱待查這一診斷的背後，有著非常複雜的病因分析邏輯。
張文宏教授介紹到，我國醫學界對“發熱待查”的探索已經開始60餘年。1962年，這一概念首次出現在我國文獻中時，僅僅代指“開始症狀或體徵不典型以致診斷不明確的發熱”。1976年，翁心華教授在國內首次提出“發熱待查”的中國定義。1981年，翁心華教授和徐肇玥教授在《中國內科學雜誌》上發表文章，首次系統闡述了不明原因發熱的病因診斷思路，隨後，為了統一標準，“發熱待查”這一術語正式確立。
圖1 中國發熱待查變遷歷史
經典的發熱待查診斷為：發熱持續3周以上，口腔體溫至少3次>38.3℃（或至少3次體溫在1天內波動>1.2℃），經過至少1周在門診或住院的系統全面的檢查仍不能確診。張文宏教授強調，這一診斷的時間視窗、體溫值、測量體溫次數均有理論和實踐支援，故而才能沿用至今。我國的第一版發熱待查診治專家共識發表於2017年，該共識由30多位專家共同制定框架，結合了多個交叉學科的意見。2025年，它將迎來第一次修訂更新。
4個契機：發熱待查共識與時俱進
張文宏教授介紹，本次共識修訂主要是基於4個方面的考量，包括疾病譜的變化、檢測技術的應用逐漸成熟、病原診斷技術的增加和基因檢測的逐漸普及。
圖2 指南更新契機
以兒科“發熱待查”診斷資料為例，1961年-2007年間，以感染與腫瘤為病因的發熱待查佔比逐漸降低，非感染性炎症疾病佔比出現上升趨勢。張文宏教授回顧稱，在20世紀中葉，發熱待查的疾病確診率不足40%，而發熱待查可能涉及約300餘種疾病，且臨床症狀差異巨大，增加了診斷的難度。
而由於診斷過程的複雜性和不確定性，導致了“大海撈針式”的診斷方式，這不僅費用昂貴，而且住院天數及治療時間往往較長，尤其是在感染性疾病的診斷上。基於過去的經驗，2025版共識再次細化了經典性發熱待查的診療流程，將詳細的病史詢問、細緻的體格檢查、必要的實驗室檢查和輔助檢查以及做出診斷的診療路徑進行再梳理，以便提高診斷速度和精度，更好地平衡臨床獲益和醫療成本。
在最新的發熱待查的診斷流程中，張文宏教授強調了“耐心”的重要性。他指出，發熱待查需要非常精細的全面體格檢查，仔細地進行病史詢問。最終才能根據患者的細微體徵變化來發現潛在的診斷線索（PDC），這也是“發熱待查”診斷的關鍵環節。
圖3 發熱待查診斷流程（部分）
事實上，在2017版共識中，經典發熱待查的診斷體系與常見線索已經獲得了詳細總結。張文宏教授指出，該診斷思路是適合中國發熱待查的經典診斷學習，也是我國最早的發熱待查診斷體系。
圖4 2017版共識發熱待查經典診斷體系
近年來，發熱待查診斷領域的前沿進展也衝擊著舊有的診斷模式。例如，宏基因測序等技術的應用為揭示發熱待查中的新發病原體跨種間傳播提供了重要工具。例如，張文宏教授所帶領的華山感染團隊透過宏基因測序技術，成功鑑定了全球首例跨物種傳播病毒感染的病例，這一研究得到了國家衛健委和國際社會的廣泛認可。
此外，數字PCR（ddPCR）技術的應用也已經逐漸鋪開。張文宏教授介紹，ddPCR技術能夠在6小時內快速診斷疑似膿毒症患者，為臨床提供了極早期的預警作用。這一技術的應用，為精準抗感染治療提供了重要依據。同時，學界對原發性免疫缺陷病（PID）的認識也在不斷深化。例如，華山感染對首例RHOH錯義突變導致原發性免疫缺陷病的發現，強調了感染科醫生需要對PIDs加強認識，這些病例的診斷不僅豐富了對免疫缺陷疾病的理解，也為發熱待查的臨床診斷提供了新的視角。
隨著我國整體醫療建設水平的提升，各醫療機構在發熱待查診療能力和技術儲備方面也獲得了快速發展。PET-CT技術的廣泛應用和院內檢測手段的豐富性，為發熱篩查的診斷提供了更多的技術支援。
共識更新提前看：
張文宏教授公開部分修訂內容
目前，《發熱待查診治共識（2025版）》的修訂工作正在有序推進。該共識的制定遵循世界衛生組織（WHO）的《世界衛生組織指南制訂手冊》和中華醫學會的《制訂/修訂〈臨床診療指南〉的基本方法及程式》，同時結合AGREE II和RIGHT的具體要求。
張文宏教授介紹，共識修訂的準備工作已初步完成。已建立了由共識發起專家和共識專家委員會構成的專家庫，以及共識撰寫秘書組。專家庫涵蓋了感染病學、移植學、藥學等多個學科的專家，確保了共識內容的多學科性和權威性。截至2024年10月30日，共識已完成修改版第一稿，並在2024年11月1日舉行了第一次專家討論會。
在演講中，張文宏教授公佈了一部分修訂內容，包括（圖5）：
（1）進一步細化診療流程，尤其界定了低熱待查患者的診斷。
（2）在經典型發熱待查的病因歸類中新增自身炎症性疾病段落。
（3）在經典型發熱待查的診療流程中強調了旅行暴露，新增了相關描述表格。
（4）強調了多學科團隊（MDT）在發熱篩查診療中的重要性。
（5）明確了PET-CT、NGS等新技術的使用場景。
圖5 左右滑動檢視更新修訂的部分內容
除了提供專業見解外，2025共識還將在提升臨床可讀性和可行性方面做出努力。張文宏教授介紹，共識廣泛徵集了基層醫療、二甲、三甲醫院醫生的建議，確保了內容的全面性和實用性。此外，最新版共識還將被製作成精簡版路徑圖，特別適用於基層醫療機構，便於快速查閱和應用。2025版共識進一步強調了多學科合作的重要性，這對於發熱待查的診療至關重要，有助於提升診療效率和效果。
有法可依、有法可用，發熱待查未來可期
張文宏教授介紹，除了修訂共識為臨床醫生提供臨床診斷參考外，國家傳染病醫學中心也提供了針對臨床醫生的技能提升專案——中心建立了發熱待查培訓平臺，包括集中課程學習、思維訓練營、進修培訓和系統課程，旨在提升醫療人員的專業能力。
不僅如此，中心還開發了一系列學習書籍和精品課程，如發熱待查與疑難感染性疾病系列課程、抗菌藥物使用與抗感染治療精品課程等，為醫療人員提供了豐富的學習資源。而在技術平臺方面，國家傳染病醫學中心也提供了強大的支援——包括感染病精準診斷、免疫缺陷診斷、肝病基因診斷、耐多藥精準診治、感染病免疫評估、肝病病理診斷、肝衰竭與人工肝、重症與血液淨化等關鍵技術平臺。
圖6 發熱篩查診斷的未來發展
鑑於這些技術資源和專業支援，張文宏教授展望了發熱待查乃至整個感染科學科建設的未來走向，他指出，發熱待查甚至整個感染學界的診斷思路已經進入新的階段，感染與免疫基因組圖譜是人工智慧時代，數字化、資訊化發展的現實需求。未來，利用機器學習演算法，如隨機森林、XGBoost和LightGBM，快速處理和分析大量的醫療資料、輔助臨床快速診斷的願景，或將成為現實。
專家簡介
張文宏教授
復旦大學附屬華山醫院感染科主任
國家傳染病醫學中心主任
復旦大學上海醫學院內科學系主任
復旦大學感染與健康研究院院長
上海市醫學會感染病學分會名譽主任委員
上海市醫師協會感染科醫師分會會長
《中華傳染病雜誌》總編輯
本文來源：醫學界感染頻道
本文稽核：張文宏教授
責任編輯：熊貓
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