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2型糖尿病（T2DM）患者如何實現高效慢病管理？本文將帶您瞭解新型降糖藥物和“4B管理”的核心策略。
近30多年來，我國糖尿病患病率顯著增加。隨著病情的遷延，糖尿病患者常合併多種併發症，如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等[1]。對於糖尿病患者來說，做好慢病長期管理十分關鍵，可有效改善預後。那麼如何進行有效的糖尿病管理呢？
2024年11月13~16日，由中華醫學會、中華醫學會糖尿病學分會主辦，江蘇省醫學會承辦的中華醫學會糖尿病學分會第二十六次學術會議在江蘇南京舉行。本次會議匯聚了國內外糖尿病領域的專家學者，共同探討糖尿病的預防、診斷、治療和管理策略。醫學界特邀華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院的餘學鋒教授進行訪談，分享2型糖尿病（T2DM）的綜合管理策略。
T2DM患者常伴“三高”，疾病風險顯著增加
糖尿病不僅僅是升高的問題，研究還揭示：T2DM患者多伴有高血壓、肥胖、血脂紊亂等問題。我國大規模流行病學調查結果顯示，僅約25%的T2DM患者單純表現為血糖升高，超過75%的患者合併高血壓，65%以上的患者伴有超重或肥胖，約40%的患者存在血脂紊亂。這些資料顯示，僅靠單一的降糖治療難以滿足糖尿病患者的治療需求，綜合管理成為改善患者健康結局的關鍵。
餘學鋒教授特別指出，糖尿病還顯著增加了心血管疾病（CVD）的風險。據研究報道，糖尿病患者發生CVD的風險較普通人群高出3到4倍。一項覆蓋中國10個地區（包括5個城市和5個農村）的前瞻性研究，納入了512,869名30-79歲成人糖尿病患者，並進行了長達7年的隨訪。結果顯示，CVD是我國糖尿病患者的首要死亡原因[2]。餘學鋒教授強調，早在2013年，由紀立農教授牽頭的中國T2DM人群3B研究已經指出，T2DM患者需進行綜合管理，以降低CVD風險。然而，3B研究同樣揭示，我國糖尿病患者的管理現狀不容樂觀。僅47.7%的患者達到HbA1c＜7%的血糖控制目標，而血糖、血壓、血脂綜合達標率更是低至5.6%[3]。
事實上，綜合干預的效果已在多項研究中得到驗證。2003年釋出的一項針對T2DM患者的長期研究表明，透過血糖、血壓和血脂的聯合管理，7.8年的隨訪結果顯示心肌梗死、中風和腎臟病事件的發生率減少了50%以上[4]。這充分表明，對糖尿病患者的管理不應侷限於單一指標，而需要透過全面而科學的綜合管理策略來顯著降低併發症風險，改善預後。
肥胖與T2DM存在共生土壤，加劇健康風險
肥胖已成為威脅我國居民健康的重要公共衛生問題。隨著社會經濟的快速發展和生活方式、膳食結構的顯著變化，我國居民超重和肥胖的患病率持續攀升，超重和肥胖人數逐年增加[5]。這一趨勢不僅影響普通人群，更在糖尿病患者中尤為突出。3B研究資料顯示，T2DM患者中合併肥胖和超重的比例高達60%[3]。
餘學鋒教授表示，肥胖和超重與糖尿病存在共生土壤。胰島素抵抗是T2DM的核心病理生理機制。肥胖和超重則是引起胰島素抵抗最重要的獲得性因素，尤其是內臟性肥胖。超重和肥胖誘發胰島素抵抗的機制較為複雜，與脂肪組織缺氧、炎症、氧化應激、遊離脂肪酸增加、脂聯素分泌減少等因素有關[6]。
由此可見，T2DM患者應在血糖、血脂、血壓的3B管理基礎上，加上體重管理，即4B管理。《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，針對肥胖和超重的T2DM患者，體重減輕3%~5%是體重管理的基本要求[1]。減輕體重可以改善胰島素抵抗、降低血糖和改善CVD的危險因素，在一定範圍內，減重越多，獲益越大。合併超重和肥胖的T2DM患者減重3%～5%，即能產生HbA1c、血壓、甘油三酯均顯著降低的健康獲益，並且提高生活質量[7]。減重≥10%的患者，隨訪期間發生CVD終點事件的風險可下降約20%[8]。減重≥15%或更多體重甚至可以產生T2DM疾病緩解的效果，這是其他任何降糖干預都無法達到的效果[9]。總而言之，體重管理不僅是T2DM綜合管理的重要組成部分，更是改善患者長期預後的關鍵策略。
口服GLP-1RA：助力T2DM患者4B管理，實現多重獲益
《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》建議，肥胖的成人T2DM患者儘量採用生活方式及藥物治療[1]。餘學鋒教授指出，對於超重或肥胖的患者，單純透過減少熱量攝入往往難以達到理想的體重管理目標。這類患者可以選擇具有綜合代謝獲益的降糖藥物，例如胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）。研究表明，利拉魯肽和司美格魯肽等GLP-1RA藥物在血糖、血脂、血壓和體重管理方面均具有較好療效。
司美格魯肽片作為全球首個且目前唯一肽類GLP-1RA口服制劑已獲得上市批准，它的應用將會為T2DM患者提供新的治療選擇。口服司美格魯肽片與針劑療效相當，可助力患者實現多重獲益。最新發布的一項3期臨床研究資料有力的佐證了這一點。PIONEER-11研究[10]以中國人群為主要物件，針對生活方式干預無法有效控制血糖的T2DM患者，評估了司美格魯肽片相較於安慰劑的療效與安全性。PIONEER-11研究結果發現，司美格魯肽片能夠將HbA1c最高降低1.6%，在中國人群中糖化達標率高達92.3%。此外，司美格魯肽片還對患者的體重、血壓和血脂管理帶來顯著益處。在PIONEER-11研究中，接受14mg司美格魯肽片治療組患者的體重減輕2.6千克（中國人群）。另一項剛剛釋出的SOUL心血管結局試驗[11]，則證實了口服司美格魯肽片在CVD方面的獲益。研究評估了司美格魯肽片在已確診CVD和和或慢性腎病（CKD）的T2DM患者中的效果。結果表明，與安慰劑相比，在標準治療基礎上，口服司美格魯肽片可顯著降低主要不良心血管事件（MACE）風險達14%。這一發現再次驗證了口服司美格魯肽片在糖尿病治療中的多重益處，不僅改善代謝指標，還有效降低MACE風險。
小結
肥胖與糖尿病的共生機制進一步加劇了患者的代謝負擔和心血管疾病風險，因此，體重管理對於改善胰島素抵抗、降低血糖及減少心血管併發症具有重要意義。隨著肥胖、超重等代謝問題在糖尿病患者中的高發，針對血糖、血脂、血壓以及體重的“4B管理”成為改善患者健康結局的關鍵策略。總的來說，糖尿病的管理已不再侷限於單一的降糖治療，而是向綜合管理方向發展。
新型降糖藥物如口服司美格魯肽片的應用為糖尿病患者的綜合管理提供了新的選擇。這類GLP-1RA藥物不僅在血糖控制方面表現卓越，同時透過多重代謝獲益實現體重、血壓、血脂的全方位改善。此外，還能夠有效降低MACE風險。
未來，基於個體化的糖尿病綜合管理策略，尤其是以口服GLP-1RA為代表的新型藥物，將顯著提升患者的長期健康結局，為糖尿病治療開闢更廣闊的前景。
專家簡介
餘學鋒 教授
華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院內分泌科主任
內科學教授、主任醫師、博士生導師
中華醫學會內分泌分會常務委員
中國醫師協會內分泌代謝分會委員
湖北省內分泌學會主任委員
中華醫學會內分泌分會神經與內分泌學組組長
《內科急危重症雜誌》副主編、《藥品評價》常務編委；《臨床內科雜誌》、《中華糖尿病雜誌》、《中國糖尿病雜誌》、《華科大學報》英文版及《糖尿病天地》編委
參考文獻：
[1].中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中華糖尿病雜誌，2021，13(04):315-409.
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[4].於鵬,李小英. 糖尿病藥物治療理念變遷[J]. 中華糖尿病雜誌,2022,14(05)：416-422.
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[9].Lingvay I, Sumithran P, Cohen RV, le Roux CW. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation [published correction appears in Lancet. 2022 Jan 22;399(10322):358.
[10].Weiqing W, et al. 2022 IDF.
[11].Novo Nordisk A/S: Oral semaglutide demonstrates a 14% reduction in risk of major adverse cardiovascular events in adults with type 2 diabetes in the SOUL trial. Retrieved October 21, 2024 from https://www.novonordisk.com/content/nncorp/global/en/news-and-media/news-and-ir-materials/news-details.?id=171480 .
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