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聽聽專家怎麼說
整理：薄荷
稽核專家：吳明祥 教授
首先我們來看一張照片（圖1），下面照片展示了一位射血分數保留心力衰竭（HFpEF）患者的心臟解剖情況。這位患者同時患有和高血壓等慢性疾病，其心臟被厚重的心包脂肪覆蓋，幾乎佔據了心臟的一半體積，最終患者因感染去世。
圖1.截自講者課件
近年來隨著生活水平的提高，糖尿病合併HFpEF的發病率逐漸增加。為了不讓脂肪加重心臟負擔、加重可能性，我們應該怎麼做？
2024年11月4日-10日，第35屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2024）暨亞洲心臟大會（AHS 2024）在北京隆重舉行。來自武漢亞心總醫院的吳明祥教授在會上就“糖尿病與HFpEF的共病管理”一題作了精彩的講述。本文將選取吳明祥教授發言的精彩內容，以饗讀者。
圖2.吳明祥教授講課
糖尿病合併HFpEF
會延長住院的時間，增加經濟負擔
2023年發表在European Heart Journal的研究表明[1]，糖尿病不僅是疾病的高危因素，還會與其他非心血管因素共同促進心衰的發展。特別是，糖尿病的持續時間越長，對HFpEF的影響就越大，大約在3到4年後，心衰的早期改變就會開始顯現。
流行病學資料揭示了HFpEF患者中糖尿病合併率在不同地區的差異：中國和歐洲的合併率約為29%，而在美國這一比例高達45%。
此外，糖尿病合併HFpEF患者的預後通常較差，表現為住院時間的延長和再入院率的增加，這加劇了社會醫療負擔。全因死亡風險和心血管死亡風險隨著時間的推移而逐漸增加，特別是在女性患者中，這些風險更為顯著。這些發現都強調了對糖尿病合併HFpEF患者進行早期識別和管理的重要性。
糖尿病引起的心衰不同，
治療方法也不同
吳明祥教授提到，糖尿病引起的HFpEF與糖尿病引起射血分數降低心力衰竭（HFrEF）在病理生理機制上存在差異，需要對兩者進行區分（圖3）。
圖3 糖尿病引起的HFrEF與HFpEF機制不一樣
HFpEF的病理生理機制主要涉及代謝紊亂、炎症、氧化應激、心包脂肪增加和水鈉瀦留等，而HFrEF則更多與心肌缺血相關。此外，糖尿病合併HFpEF的患者往往與慢性疾病相關，而HFrEF則可能與等事件相關。儘管兩者在臨床表現上可能相似，但其治療策略和預後存在顯著差異。
吳明祥教授強調了針對發病機制進行治療的重要性，要從發病機制入手製定用藥策略：
1.減少心外膜脂肪：透過減重、使用胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）和鈉-葡萄糖轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）等方法來減少心臟周圍的脂肪沉積。
2.全身炎症管理：推薦使用SGLT2i、他汀類藥物、秋水仙鹼、IL-1β等藥物來控制全身炎症。
3.心肌纖維化治療：推薦使用SGLT2i、二甲雙胍和其他降糖藥物來減緩心肌纖維化的過程。
4.血管損傷保護：推薦使用一氧化氮（NO）供體、維利西呱、磷酸二酯酶抑制劑等藥物來保護血管，減少損傷。
減少死亡風險，
共病管理需要這樣做
吳明祥教授從改善患者結局方面講到，糖尿病合併HFpEF的共病管理至關重要，因為這種共病狀態的患者預後更差，死亡風險更高。共病管理的目的在於早期識別、預防和逆轉糖尿病，減少HFpEF的發生和發展，以及改善患者的生活質量和預後。
吳明祥教授總結的共病管理策略包括：早期篩查與識別糖尿病和HFpEF，進行體重管理與飲食控制，尤其是減重可以顯著降低心腎併發症死亡風險。SGLT2i、GLP-1RA和非奈利酮等，已被證明是可以減少HFpEF心衰的住院及死亡風險的新型藥物。根據患者的併發症情況、糖尿病持續時間和預期壽命來調整治療目標，實現個體化治療。透過生活方式的改變和藥物治療，嘗試逆轉糖尿病，減少對藥物的依賴。
小結
吳明祥教授的精彩演講，為我們提供了寶貴的見解和實用的管理策略。透過早期識別和綜合管理，包括減重、控制炎症、減緩心肌纖維化和保護血管，可以有效減少HFpEF的發生和發展，改善患者的預後。此外，個體化治療和生活方式的改變也是關鍵措施。未來，隨著新型藥物的不斷研發和應用，我們有望進一步提高糖尿病合併HFpEF患者的生存率和生活質量。
專家簡介
吳明祥教授
吉林大學第一醫院心內科亞專業組負責人
武漢亞心總醫院急危重症醫學科主任兼重症醫學科主任主任醫師、副教授碩士研究生導師
中國醫師協會心血管內科分會急危重組委員
中國醫師協會心力衰竭專業委員會委員
中國醫師協會心臟重症專家委員會老年心血管急重症學組委員
中國醫師協會心臟重症專業委員會心力衰竭專委會委員
中國老年醫學會心電及心功能分會委員
中華醫學會心血管分會急危重症組委員（第十屆）
湖北省醫師協會重症分會委員
武漢市醫師協會重症醫學科醫師分會委員
中國醫師協會心血管專科醫師分會專培醫師培訓導師
中國心衰中心執委
中國心衰中心聯盟認證專家
湖北省醫療鑑定委員會危重症組委員
參考文獻：
[1] European Heart Journal(2023)00,1-98
責任編輯：銀子
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