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實用乾貨
撰文|Jay
感染
用髓內釘治療的開放性股骨骨折和脛骨骨折的感染率為5%~10%，而用外固定治療者針道感染的感染率為0.5%~42%。據報道，骨科手術部位感染導致住院時間平均延長2周，再住院率增加2倍，醫療費用至少增加300%。另外，發生骨科手術部位感染的患者出現顯著的軀體受限和健康生活質量的降低。因此，重要的是，儘可能預防感染當感染髮生時，應立即給予合適的治療。
最近引起關注的是創傷患者中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的發生率，文獻報道為11%，這幾乎是總體骨科患者感染髮生率（4%5.6%）的2倍。一項研究發現，MRSA入院時的攜帶狀態、髖部骨折、高齡（年齡每增加1歲，相對風險增加幾乎2%）與創傷骨科患者的高感染率密切相關。另一項大樣本病例對照研究發現，血管疾病、、入住重症監護病房、存在開放性傷口、年齡增長是手術部位發生MRSA深部感染的危險因素。據報道，C-反應蛋白測定在內固定術後感染髮生的診斷中具有價值。在所有被研究的患者中，C-反應蛋白朮後增高，術後第2天到達高峰，隨後下降。沒有發生感染的患者C反應蛋白持續下降，而感染患者C-反應蛋白在術後第4天出現第二次升高。術後第4天出現C-反應蛋白升高>96mg/L提示感染的可能。
應當應用反覆外科清創或病灶清除和抗菌譜適當的抗生素對這類感染進行積極的治療，抗生素一般透過靜脈給藥。在有骨骼固定裝置（鋼板、釘外固定器）的情況下發生感染時，在骨的穩定性和異物反應間就存在一個權衡利弊的問題。固定的穩定性對於消滅感染來說是必要的，但微生物又可能繼續黏附在骨科置人物上而導致持續性感染。如果不需要置入物來維持骨的穩定，則應當將其去除如果需要置入物維持穩定性，則應將其保留直到出現骨性穩定，或者改為另一種形式的固定（如去除鋼板而代之以外固定器）。一項包含121例發生內固定術後早期感染的研究報道，透過手術病灶清除、保留內建物、使用特異性抗生素治療和壓制，71%的病例最終完成了骨性癒合。與獲得骨性癒合顯著相關的變數為開放性骨折（58%癒合，閉合性骨折為79%）、使用髓內釘（46%癒合，鋼板或螺釘為77%）。其他變數包括吸菸（66%癒合，不吸菸者為76%）、假單胞菌感染（44%癒合，非假單胞菌感染為73%）和MRSA感染（65%癒合，非MRSA感染為74%）。
如果感染沒有得到積極的治療，外科固定將受到損害。骨折癒合良好的骨髓炎較不穩定的感染性骨不癒合容易治療。對脛骨骨折經髓內釘固定後的感染，現在大多數學者都建議保留髓內釘直至骨折癒合，然後再去除髓內釘並擴大清理髓腔。如果需要進行死骨切除術，則通常需要更換髓內釘。
在Elvis Presley地區創傷中心1984-1993年用股骨和脛骨髓內釘治療的1520例骨折中，共有34例發生了感染（2.2%，其中17例為股骨，17例為脛骨）。病灶清除和沖洗的同時保留髓內釘直到骨折癒合，之後拔除髓內釘，在骨折癒合處進行髓腔沖刷或擴髓。採用這種治療的17例感染性股骨骨折病例100%癒合，而且100%消除了感染。感染性脛骨骨折的併發症較多：2例因軟組織問題而必須行膝下截肢。不論是更換為外固定還是將釘保留在原位，其餘骨折均獲癒合；但是，用外固定器治療的患者需2倍時間才能癒合。如果重新固定的目的是為了獲得骨折穩定的話，更換髓內釘比用外固定更能加速骨折癒合。
氣性壞疽
氣性壞疽是指厭氧梭狀芽胞桿菌感染，但是許多壞死性軟組織感染是由需氧和厭氧、革蘭氏陽性和陰性細菌混合造成的。梭狀芽胞桿菌可以從將近30%的深部感染傷口中培養出來，但只有少數進展成為肌肉壞死。梭狀芽胞桿菌屬中最常見的是產氣莢膜梭狀芽胞桿菌、諾威梭狀芽胞桿菌和腐敗梭狀芽胞桿菌，可以造成最嚴重的、致死性極強的感染，其報道的死亡率高達40%，而最近報道的生存率已經超過了90%。
產氣莢膜梭狀芽胞桿菌感染約佔氣性壞疽的90%，主要包含四種毒素：a毒素、B毒素、E毒素和0毒素。a毒素具有溶血性，可以破壞血小板和多核粒細胞，造成廣泛的毛細血管毀壞。它已被認為是造成氣性壞疽感染的最重要的毒素。
歷史上，氣性壞疽一直與戰傷相聯絡。在第一次世界大戰期間，氣性壞疽在開放性骨折中的發生率為6%，而在所有開放性損傷中的發生率為1%其發生率逐步下降，在第二次世界大戰中為0.7%在朝鮮戰爭中為0.2%，在越南戰爭中為0.002%儘管通常與開放性骨折或其他嚴重的軟組織創傷相聯絡，氣性壞疽也可發生於術後或無創傷的情況下。
梭狀芽胞桿菌感染通常涉及軟組織，而很少影響骨。它們可以造成下述情況：簡單的傷口汙染皮膚和軟組織的區域性感染而沒有全身症狀，播散性蜂窩織炎和筋膜炎伴有全身中毒，以及梭狀芽胞桿菌性肌壞死（氣性壞疽）。區域性感染通常擴散緩慢.並且很少造成疼痛和水腫，而播散性蜂窩織炎和筋膜炎則進展迅速。一旦出現化膿、軟組織氣體和毒血癥，通常會於48h內危及生命。
典型的氣性壞疽開始於傷口區域突然出現疼痛。與播散性蜂窩織炎不同，疼痛僅侷限於感染部位並僅隨感染播散而播散，而感染可以以每小時10cm的速度進展。脈率可能加快，儘管可以出現發熱、出汗、焦慮和譫妄，但體溫通常不高，而重度休克和全身毒血癥可以迅速發展。表面的皮膚通常緊張、蒼白，並較正常部位皮溫低，接著發展頭暗紅色或青紫色。病變涉及肌肉的範圍通常較皮膚變化範圍更為廣泛。
氣性壞疽可以透過傷口區域性探查和X線CT、MRI檢查確診。然而，對於高度懷疑且症狀惡化的患者，應立即進行手術清除壞死、損傷和感染的組織（清創術）。而對於形成筋膜間室綜合徵的患者，必須行筋膜切開術。為控制感染擴散，可以行截肢術。儘管青黴素對梭狀芽胞桿菌屬敏感，但由於多數情況下為混合感染，需要聯合應用氨基糖類抗生素、抗青黴素酶青黴素或萬古黴素。如果患者對青黴素過敏，可以改用克林黴素、第三代頭孢菌素、甲硝唑和氯黴素。應預防性注射破傷風抗毒素。而多價抗毒素未被證明有效，已經停止使用。
作為手術和抗生素的補充，高壓氧治療氣性壞疽的結果還不盡相同。通常採用100%純氧在3個大氣壓下治療1~2h，每8~12小時重複1次總共治療6~8次。有學者認為，感染傷口中功能性毛細血管區域氧分壓的升高可以抑制a毒素的生成，因此，可更加保守地清除壞死組織，從而能夠保留更多的活性組織。數項臨床研究已經表明快速應用高壓氧治療能夠降低氣性壞疽的發病率和病死率。在Korhonen採用手術清創、廣譜抗生素和高壓氧治療的53例梭狀芽胞桿菌性氣性壞痘患者中，病死率為23%。而另外一些研究則注意到，應用或不用高壓氧治療的患者有相似的生存率。然而，還有一些學者質疑這一後勤保障困難療法的價值。
成功治療氣性壞疽的最重要因素是早期診斷和早期治療。為降低發病率和病死率，必須立即對氣性壞疽進行積極的治療，包括手術清創、靜脈應用抗生素、聯合或不聯合高壓氧治療。
破傷風
由於免疫接種計劃的推廣，在多數發達國家破傷風已經成為開放性骨折的少見併發症。根據美國CDC統計，2001-2008年，在美國約2.5億人口中，每年平均發生29例破傷風，年發生率為0.10/百萬人口。在被報道的病例中，總體病死率為13%，65歲以上患者的病死率則上升3倍以上。據美國CDC報告，18~64歲人群中破傷風疫苗接種覆蓋率僅為57%，65歲以上人群則僅為44%。以破傷風類毒素進行主動免疫時，患者僅需要激發劑量。那些沒有免疫的患者或有會感染破傷風傷口的患者，大部分只需250U的。美國外科學院高階創傷生命支援（ATLS）分會確定了幾個易感染破傷風傷口的特徵：受傷超過6h；星形撕裂或擦傷；深度超過1cm；槍彈傷擠壓傷、燒傷或凍傷；有感染、失活、失神經或缺血組織；汙染（如灰塵、糞便、泥土、唾液）。以破傷風類毒素進行主動免疫也應開始。人破傷風免疫球蛋白並不妨礙同時使用類毒素進行主動免疫但是，兩者必須分別使用各自的注射器和注射點應用人破傷風免疫球蛋白所獲得的抗體的保護水平比應用馬破傷風抗毒素者持續的時間要長。而且當此保護水平下降時，主動免疫通常就能生效了。破傷風類毒素的第2次注射應當在首次注射後4周進行，第3次在6~12個月之後進行。如果在傷後1~2個月必須處理傷口或骨折，應再重複注射相同劑量的人破傷風免疫球蛋白。
過去，對於已用破傷風類毒素進行了免疫但在前4年沒有接受激發劑量的患者，建議對嚴重亞型傷口注射破傷風抗毒素。現在知道應用主動免疫所產生的防護作用可以維持很長一段時間，而激發劑量可有效地使此免疫機制再活化至少達6年甚至10年。陳舊性開放性骨折即使已癒合且無引流已達數月或數年之久，仍會含有活的破傷風桿菌抱子，因此，在用破傷風類毒素對患者進行主動免疫之前不能進行植骨一類的重建手術。
據美國CDC的2011年報告，96%的有易於發生破傷風感染傷口的患者並沒有獲得正確的破傷風預防。應當鼓勵醫療機構去定期評估患者的破傷風預防接種狀態，尤其是缺乏足夠接種或處於高危的患者，如65歲以上患者、糖尿病患者、靜脈注射吸毒者。
軟組織併發症
傷口裂開可能是隱匿的或即將發生感染的一個徵象。治療方法仍是外科清創，切除所有壞死組織請整形外科會診可能會有所幫助。許多創傷患者都有營養不良，而且在住院期間又缺乏營養，這些都會妨礙傷口癒合並會引起感染。治療方法是經腸道或腸道外補充營養。
骨折水皰或大皰可發生於高能量所致的創傷、鄰近關節的骨折或皮膚活動受限制的部位。骨折可引起血皰和水皰。血疤更易引起感染所以手術應該避開血皰部位。水皰相對不易感染可行手術干預。若可以，待水皰在10~14d自行消退後，延遲進行外科治療；也可對水皰進行積極的治療。
在組織學上骨折水瘋類似於二度燒傷，我們曾用治療燒傷的方案治療骨折水皰，即用無菌技術加以切開，每日在創傷基底處用磺胺嘧啶銀（Silvadene）油膏。我們認為，採用這種治療方案表皮的穩定生長通常很快（5~10d），發生淺表感染的機會也很少。
腫脹常導致傷口不能閉合，我們建議延遲手術時間，直至體檢時見到皮紋形成。皮紋形成表示該區皮膚足夠柔軟，可以進行手術治療。
血栓栓塞性併發症
雖然創傷患者中致命性的肺栓塞極少見，但肺栓塞的發生會使患者的全身狀況進一步複雜化。難點在於，抗凝血治療會引起出血併發症，腔靜脈濾器會發生遊走或引起慢性靜脈淤滯，從這些方面來看，所有用於治療血栓栓塞性併發症的方法沒有一個是在發病率和死亡率方面沒有重大風險的。下肢骨折患者通常都不用彈力襪和間斷加壓一類的物理治療方法。現在，對於有較高的肺栓塞風險的多發性創傷患者，特別那些有脊柱或骨盆和部骨折的患者，我們主張應用腔靜脈濾器。
預防和治療深靜脈血栓和肺部栓塞的方案現在正在評價中。聯合使用小腿肌泵和低分子肝素是預防深靜脈血栓和肺栓塞的最安全方法。小腿肌泵可在患者受傷或手術後早期應用，低分子肝素在後期出血傾向較低時開始使用。
生物力學結構的併發症
如果骨再生不能按時發生，那麼所有的置入物和外固定系統最終都將失敗。如果有可能，最好儘早進行自體植骨和負重練習來改善骨質再生，以便最大限度地增加骨折固定結構的疲勞壽命。延遲癒合和不癒合的其他治療選擇將在後續章節中敘述。骨折處理是醫師所面臨的最具有挑戰性的問題之一，這需要對戰略和戰術都加以考慮。
Gil1說，“應研究原則而非具體方法。掌握了原則的頭腦將會設計出自己的方法”（在Bick中用）。
本文來源：骨肌生物力學研究
責任編輯： 向宇
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