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醫學界邀請執筆專家曾玫教授、馬軍教授、夏君教授對該指南進行深入剖析
10月29日，我國首部《中國兒童流行性感冒疫苗預防和抗病毒藥物應用指南（2024版）》（以下簡稱“指南”）於《中華醫學雜誌》重磅釋出。該指南針對我國兒童流行性感冒（以下簡稱“”）疫苗與抗病毒藥物應用的8個關鍵問題，提出了相應的推薦意見。
每年季節性流感暴發嚴重危害到兒童健康，造成了沉重的醫療和社會經濟負擔，引發公共衛生領域高度關注。近期隨著氣溫逐步下降，流感季也即將來臨。值此指南釋出之際，“醫學界兒科頻道”邀請指南執筆專家—復旦大學附屬兒科醫院曾玫教授、北京大學兒童青少年衛生研究所馬軍教授、以及寧波諾丁漢大學夏君教授共同做客醫學界《執筆者說》欄目，透過對指南的深刻解讀，為兒童流感疫苗的接種及抗病毒藥物的應用提供指導，給即將到來的流感季注入“強心劑”。
困惑重重，兒童流感疫苗和抗病毒藥物指南應運而生
談及指南編撰的背景及原因，曾玫教授表示，自2010年以來國家流感中心監測資料顯示，約85%~90%的兒童流感爆發在學校和幼托機構。每年流感季收治的大量流感患兒不僅對社會和醫療機構造成衝擊，也給兒童健康帶來了重大威脅。
近年來，隨著對流感防治的關注增加，多種新型流感疫苗和抗流感病毒藥物相繼在我國獲批用於兒童。2020年，國家批准三價滅活流感疫苗；2022年，適用於嬰幼兒的四價流感疫苗被推出。同時，2021年，國家批准使用了新型抗流感病毒藥物—RNA聚合酶抑制劑瑪巴洛沙韋。
“流感疫苗與抗病毒藥物種類的增多使醫務人員、和公眾的面臨如何選擇，如何合理應用資源，使更多兒童受益，已成為臨床上需迫切解決的重要問題。”曾玫教授一針見血，指出目前兒童流感防治方面存在的困境。
基於此背景，曾玫教授作為國家兒童醫學中心的學科帶頭人擔起重責，聯合北京大學兒童青少年衛生研究所的馬軍教授，以及寧波諾丁漢GRADE中心的夏君教授共同編寫了這一指南。
對此，夏君教授作為指南制訂的方法學組和流行病學組專家，表示醫學指南的制訂本身也是一種科學研究，需遵循最規範的方法學來產生可靠，並具備良好外推性的推薦意見。對於本指南，夏君教授指出了其具備的幾大亮點：
➤首次應用：本指南是我國首部在流感疫苗與抗病毒藥物使用領域，應用推薦分級的評價、制定與評估（GRADE）方法制作而成的指南，確保了其科學設計和推薦結果的可靠性。
➤創新表達：對於不適合應用常規的證據質量評級的方法進行評價的重要臨床問題，指南透過良好實踐主張的方式來表達推薦意見。
➤多學科協作：本指南的制定過程中彙集了多學科專家的意見，確保了指南在臨床實踐中的外推性和可行性。
“規範化指南的制訂為我國流感相關的臨床實踐和免疫規劃提供了客觀、科學的依據，糾正既往認知誤區的同時更好地指導了兒童疫苗的接種，及抗病毒藥物的治療與預防。”曾玫教授總結道。
針對兒童流感疫苗與抗病毒藥物的應用，指南形成8條推薦建議
曾玫教授指出，指南制定組（Guideline Development Group，GDG）圍繞兒童流感疫苗的選擇、接種時機、抗病毒藥物在暴露後預防中的應用以及抗病毒藥物治療策略，提出了8個臨床問題，具體如下表（表1）。
表1 指南中相關問題及推薦意見
曾玫教授、馬軍教授解讀指南-及時接種疫苗，瑪巴洛沙韋拓展應用人群
針對以上8個問題及推薦建議，曾玫教授與馬軍教授結合自身經驗進行了深入解讀。
1.當面臨眾多的流感疫苗選擇時，應該如何為兒童挑選合適的接種疫苗呢？
“流感疫苗的接種應強調可及性、及時性和便利性，因此不必對疫苗種類進行特別選擇。”曾玫教授給出了建議。
總體上，兒童接種LAIV和IIV均安全且有效，雖然LAIV理論上可以誘導有到呼吸道黏膜區域性保護性免疫抗體，而且可以誘導細胞免疫應答，此外可以免於肌肉注射，但是真實世界觀察性研究顯示LAIV的保護效果並未優於IIV，考慮到疫苗接種的可及性、及時性和便利性，指南並未做出優先推薦。對於QIV與TIV的選擇，多項研究表明，在乙型流感B/Victoria和B/Yamagata譜系共流行時，QIV具有更優的保護作用。然而，自2020年3月以後，全球流感共享資料庫和世界衛生組織（WHO）流感網路報告未監測到B/Yamagata譜系自然流行，在此背景下，TIV對當前流感病毒流行株有效的保護作用。
目前，我國仍同時生產和供應TIV和QIV，實施接種的醫務人員主要優先考慮疫苗供應的可及性，根據家長或受種兒童的意願推薦或選擇流感疫苗。“最為重要的是，”曾玫教授強調道，“廣大兒童應在流感季到來，通常10月底之前及時完成疫苗接種，部分南方地區的流感季可能從12月份開始，因此11月份也是接種的合適時機。”
2.指南中推薦尚未接種當季流感疫苗的兒童在流感流行季進行疫苗的接種，請問這一推薦基於什麼考慮？
指南中指出，兒童在流感季接種疫苗將會提高托幼機構和校園兒童的流感疫苗接種率，對減少校園流感暴發、減少校園兒童缺課和家長缺勤產生良好的社會效應。
對此，馬軍教授解釋道，在流感流行季，由於公眾對流感的關注度提高，預防流感和接種疫苗的意識也隨之增強。基於此，在流感流行季推薦接種疫苗不僅可行，而且是提高兒童疫苗接種率的重要補充，有助於增強群體的免疫屏障。
3.指南首次推薦瑪巴洛沙韋作為暴露後預防用藥，原因是什麼？
“基於高質量隨機對照研究、國際經驗和真實世界的大資料研究，我們同等推薦瑪巴洛沙韋和奧司他韋在符合條件的情況下用於暴露後預防。”曾玫教授對這一最新推薦進行了說明。
既往瑪巴洛沙韋在我國僅被批准用於五歲以上兒童的抗病毒治療。然而，指南中納入了基於瑪巴洛沙韋的高質量隨機對照研究。研究結果顯示，相對於安慰劑組，瑪巴洛沙韋預防組中家庭內所有成員、12歲以下兒童、有發生併發症高危因素的成員發生確診流感的風險可能會分別降低86%、73%和86%。同時，單劑瑪巴洛沙韋在歐洲等多個國家均被權威指南推薦用於暴露後預防。因此指南明確建議，單劑瑪巴洛沙韋適用於流感暴露後48小時內≥5歲兒童的抗病毒藥物預防。
4.對於兒童流感的抗病毒藥物治療，本次指南有何更新？
本指南首次提出，在不耐受奧司他韋口服時，可以考慮在醫療機構許可和家長知情告知下超說明書使用單劑瑪巴洛沙韋幹混懸劑（>10kg，2mg/kg）治療1～4歲兒童流感；同時，指南推薦，治療乙型流感時可優先考慮選用瑪巴洛沙韋治療≥5歲兒童。
曾玫教授繼續補充道：“指南提出，對於≥5歲兒童，在藥物可及的情況下，同等推薦瑪巴洛沙韋和奧司他韋應用於治療。根據我們的臨床實踐經驗和多項真實世界研究，瑪巴洛沙韋在發病48小時內，尤其是24小時內使用，療效更佳。更好的療效使得瑪巴洛沙韋在減少流感家庭內傳播方面也具優勢。”
“因此，為最大限度地發揮抗病毒藥物的療效，早期診斷至關重要。同時，我們期待未來有更多高質量研究進一步論證瑪巴洛沙韋在治療乙型流感中的優勢。”
5.對於流感樣疾病兒童的抗病毒藥物治療，指南作出了哪些重要推薦？
在流感季節，約50%的流感樣疾病由流感病毒引起，在兒童中，這一比例在流感爆發期間可達70%以上。“過度使用抗病毒藥物不僅有藥物相關不良反應，還可能誘導耐藥株。因此，我們需要合理使用抗病毒藥物。”曾玫教授如是說道。
針對流感樣疾病兒童的管理，指南給出了以下推薦：
（1）對於抗原檢測陰性的臨床診斷流感病例，推薦有條件的醫療機構採用PCR核酸檢測進行復測，提高實驗室診斷的準確性。如果核酸檢測陰性，及時停用抗流感病毒經驗性治療。
（2）對於醫院、學校、托育機構等集體機構內聚集性或暴發疫情涉及的兒童流感樣病例，不推薦發病48 h內常規開始經驗性抗病毒藥物治療，確診系流感病毒感染，精準給予抗病毒藥物治療和必要的預防。
“強烈推薦流感樣疾病兒童在有條件的情況下，應儘可能接受快速流感病毒檢測，確診流感後及時開始合理的藥物治療。抗原檢測雖然便捷、快速、特異度高，但是敏感度中等，核酸檢測敏感度和特異度都很高，有條件的醫療機構優先推薦核酸檢測”曾玫教授對診斷的重要性再次進行了強調。
專家寄語
夏君教授：
在制定指南時，證據的數量和質量是一個突出挑戰。本指南基於現有證據和專家經驗，針對不同基線風險兒童做出了可靠推薦。
馬軍教授：
本指南針對兒童流感疫苗的使用，與流感抗病毒藥物應用的時機與方法進行了詳細說明，為各級醫療機構和防控機構提供了科學、全面的兒童流感防控指導。
曾玫教授：
本指南在制定過程中，注重科學性和臨床實踐的可操作性，結合多學科專家的經驗和循證研究，確保在各級醫療機構和家庭中都能有效應用。
最後，感謝曾玫教授、馬軍教授和夏君教授為我們帶來的精彩分享和深入解析。我們期待在即將到來的流感季中，這份指南能夠在臨床實踐中迅速落地，為兒童的健康保駕護航。
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專家簡介
馬軍 教授
北京大學兒童青少年衛生研究所教授
教育部首屆全國中小學健康教育教學指導委員會主任委員
中華預防醫學會兒少衛生分會主任委員
享受國務院政府特殊津貼專家
以第一/通訊作者在The Lancet、BMJ 、Circulation、The Lancet Diabetes & Endocrinology、Lancet Glob Healt、JAMA Pediatr等SCI期刊發表論文120餘篇，中文核心期刊論文230餘篇；以第一完成人獲得第十一屆宋慶齡兒科醫學獎（2019年）、中華預防醫學會科學技術獎一等獎（2019年）
專家簡介
曾玫 教授
復旦大學附屬兒科醫院、主任醫師、博士、博士生導師、感染傳染科副主任
第21-23屆WHO基本藥物選擇和使用專家委員會委員
WHO抗生素和藥物評價工作組專家成員
國家衛生健康委能力建設和繼續教育兒科專委會感染組組長
國家衛健委兒童用藥專家第二屆委員會委員
國家免疫規劃技術工作組成員
中華醫學會感染學病分會第11-12屆委員暨兒童感染與肝病學組組長
中華醫學會兒科分會預防接種委員會副主任委員
中華醫學會細菌感染與耐藥防治分會第1屆委員
中國醫師協會兒科分會感染組副主任委員
中華醫學會預防接種異常反應鑑定專家指導委員會委員
上海市預防醫學會免疫規劃專業委員會主任委員
上海市醫學會兒科學分會感染組組長
臨床擅長和研究領域：兒童感染/傳染病的病原學及診治，抗生素使用策略及細菌耐 藥，疫苗的臨床問題
專家簡介
夏君 教授
寧波諾丁漢GRADE中心，諾丁漢大學（中國|英國）主任
Cochrane Collaboration 中國網路，寧波諾丁漢大學分支主任
英國倫敦國王學院 (Kings College London)特聘高階研究員
中國臨床實踐指南聯盟（GUIDANCE）方法學組主任委員
GRADE 理事會 (GRADE Guidance Group)理事
INGUIDE國際顧問委員會 委員
美國胃腸內鏡外科醫師學會 (SAGES)醫學指南方法學/證據整合顧問
Cochrane精神分裂症組、皮膚病專業組編委
Clinical and Public Health Guideline雜誌編委
2021年入選為全球2%頂尖科學家（全科和內科領域，General & Internal Medicine)；
主要從事循證醫學證據整合包括系統評價、meta分析、衛生技術評估、臨床實踐指南
發表SCI論文100餘篇 (e.g. BMJ，Lancet Psychiatry), 參編書籍四部；參與制作6個WHO 的全球臨床指南，主持數十部中國本土的循證醫學指南；教學影片在Youtube上有20萬次點播
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此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場。
