前幾天，小金藥師參加了北京地區中成藥處方的醫保申訴複審。
基本情況是，醫保局前段時間篩選出了具有疑點的中成藥處方資料，發給各醫療單位。各醫療單位收到後進行了申訴，又發回給醫保局。我們的工作，就是作為專家，對這些申訴進行復審。
這些資料涉及到的醫療單位和醫生，不知道。這項工作的時間和地點，不能說。我能說的，就是參加這項工作的心得體會。目的有兩個，第一，給大家傳遞一些中成藥合理用藥的資訊。第二，警示大家，中成藥的稽核點評和醫保控費，只會越來越深，越來越精確。
放棄幻想，早做準備，才是正確的路。
好，正式開始。
醫保資料（圖源網路）
（一）
大家知道，一張中成藥處方，潛在的不合理可能性非常多，適應症、用法用量、聯合用藥、禁忌症等，都是。本次複審我參加的，是適應症稽核。
主要流程是，醫保篩選出了大量不符合中成藥說明書的診斷，作為疑點發給各個醫療單位。醫療單位認為其中有一些診斷是合理的，就會發起申訴，填寫了申訴意見。
當然，各醫療單位在做這個事的時候，究竟是遵循嚴格的醫學理論和醫學證據來申訴，還是為了避免拒付從而一股腦地全部選擇申訴，是醫療單位的水平和公心問題。從專家複審的角度看，我們發現很多醫療單位可能都選擇了後者，所以整個資料看起來，比較粗糙，複製貼上痕跡明顯。
這種做法，會將真正被誤判的合理診斷掩蓋起來，增加複審專家的無效工作時間，反而不利於合理申訴的透過。
所以，希望大家以後在申訴時，更加公正和嚴格一些，這樣做利大於弊。
根據要求，在複審時，我會嚴格根據中成藥的藥品說明書，來判定申訴診斷是否合理 。當然，與說明書一個字都不差的、一模一樣的診斷是不會出現在申訴裡，所以我看到的，都是與說明書不完全相同的診斷概念。
那麼，怎麼判斷這些與說明書不完全相同的診斷是合理還是不合理呢？
其實，在介紹《中成藥處方稽核要領》這本書時，我們已經詳細分析了這個問題，並且給出了一些解決方案。本次我稽核時，就是按照這個方案進行的。
具體操作是，尋找說明書適應證的等價概念，視為合理診斷，如果出現此類診斷，就是誤判，就同意申訴意見。
說明書診斷資訊（圖源網路）
以藍芩口服液為例，藍芩口服液的說明書寫著“清熱解毒，利咽消腫。用於急性咽炎、肺胃實熱證所致的咽痛、咽乾、咽部灼熱”。
於是，
第一，單從中醫證名診斷上看，說明書是“肺胃實熱證”。這裡面的關鍵，不是“肺”，也不是“胃”，而是“熱”。所以，我會把申訴診斷裡所有含有“熱”的診斷篩選出來，然後一一判定。像是“風熱犯表”、“風熱外襲”、“熱毒證”、“熱毒壅肺”甚至“外寒內熱”，都會視為合理診斷。
第二，單從西醫病名診斷上看，說明書是“急性咽炎”。這裡面的關鍵，就是一種急性的上呼吸道感染。所以，我會把申訴診斷裡所有含有“炎”的診斷篩選出來，然後一一判定。像是“急性扁桃體炎”、“急性上呼吸道感染”甚至“扁桃體炎”、“咽炎”、“肺炎”，都會視為合理診斷。
為什麼“肺炎”也是合理診斷？很簡單，官方的新冠肺炎診療方案裡，有些推薦了藍芩口服液。我們在2020年發表的《新型冠狀病毒肺炎早期中成藥干預的藥學共識》，收集到當時國家及各省市的診療方案裡提到的18箇中成藥，其中就有藍芩口服液。
專家共識（圖源網路）
第三，單從湯液經法圖角度看，藍芩口服液是“四苦一酸”的配伍結構，瀉心為主，兼有補肺，是經典的清熱解毒中成藥，主要用於熱證。
錨定了心火，我們就可以做一些等價拓展。
例如，從循理循證兩個角度看：（1）心開竅於舌；（2）諸痛癢瘡，皆屬於心；（3）口舌生瘡是心火上炎證的主診斷；（4）有治療口腔潰瘍的臨床報道。所以，我會把申訴診斷裡面的“口瘡”、“口腔潰瘍”、“口腔炎”等視為合理診斷。
又如，從循理循證兩個角度看：（1）根據外感六淫的治療思路，辛可祛風寒，苦可祛溼熱，酸可祛燥熱，“四苦一酸”的藍芩口服液可以用於治療熱邪侵犯人體所造成的外感病；（2）有治療感冒的臨床報道。所以，哪怕它不含有辛味藥，解表能力很弱，但我依然會把申訴診斷裡面的“感冒”（胃腸道感冒除外）、“流感”等概念，也視為合理診斷。
以上這些，都是合理的等價診斷。
需要注意的是，本次複審的思路，不是病名與證名都具備才是合理診斷，而是隻要有一個合理診斷出現，就視為合理。這個思路當然是不完善的，我們期待未來繼續完善。
中醫基礎理論在合理性判定時的重要價值（圖源網路）
（二）
那麼，哪些診斷視為不合理呢？
第一類，不合理的中醫證名診斷。
我記得特別清楚，在藍芩口服液的申訴診斷中，有醫療單位申訴了“風寒襲表”這個診斷，這就是不合理的。以後對於這個診斷，就不要申訴了。其實，任何不包含“熱”的中醫證名診斷，都難算是合理。
第二類，不合理的西醫疾病診斷。
根據說明書記載，藍芩口服液是治療急性咽炎的中成藥，所以，“慢性咽炎”這個診斷，就可以視為不合理；而“慢性咽炎急性發作”這個診斷，就可以視為合理。
注意，從循證的角度，藍芩口服液治療“慢性咽炎”的臨床報道不少，還有相應的Meta分析。但是從循理的角度看，藍芩口服液這個苦味為主的清熱解毒中成藥，治療的就是心實證為主的熱毒證（咽痛為主，急性發作），不是肺虛證為主的陰虛證（咽乾為主，反覆發作）。
在循證和循理相沖突的時候，一定要以中醫藥理論為更高級別的判準。 這就是中醫藥研究的原則，這就是“三結合”證據體系存在的價值。
或者說，在中醫藥臨床評價中，因為證據的原因，單純的循證是有侷限性的，需要同時根據中醫藥理論來綜合決策。
所以，相應的其他慢性疾病，“慢性支氣管炎”、“慢性扁桃體炎”、“慢性阻塞性肺疾病”等都不宜作為合理診斷。同時，“支氣管炎”、“咳嗽”等需要止咳化痰平喘藥來治療的疾病，或者說需要鹹味、酸味與辛味配伍為主來治療的疾病，也不宜作為藍芩口服液的合理診斷。
循證需要與理論相結合來尋找最佳決策（圖源網路）
好，我們再來說一箇中藥，潞黨參口服液。
思路還是那個思路。
根據藥品說明書，潞黨參口服液的功能主治為“補中益氣，健脾益肺，滋補強壯，增強人體免疫能力。用於脾肺虛弱，氣短心悸，食少便溏，虛喘咳嗽。主治脾虛型小兒洩瀉，婦產科貧血，慢性胃炎，慢性腎炎及放化療後肺脾氣虛諸症”。
拿這個中成藥做例子，就是因為黨參這個補氣藥，能用的地方太多了，這一點，從說明書上就可以看出來。
這種情況，怎麼判斷呢？
首先，藥品說明書上明確出現的證名和病名（中醫或西醫，下同），都是直接認定為合理的，不會作為疑點篩選出來。所以，在申訴診斷中，不會出現“洩瀉”、“貧血”、“慢性胃炎”這些病名診斷，也不會出現“氣虛證”、“肺脾氣虛”這些證名診斷。
會出現的在申訴診斷中的病名（或症狀），是“心悸”、“心律失常”、“乏力”、“脾病”等。
會出現在申訴診斷中的證名，是“肝鬱脾虛”、“氣陰兩虛”、“心脾兩虛”、“心氣虛”、“氣血不足”、“陽虛”、“虛勞”等。
這些診斷怎樣判定呢？對嘛，只要是說明書描述的病名或症狀的等價概念，都應該視為合理。同時，按照上一篇文章講過的上位診斷和下位診斷，只要包含“氣虛”或“脾虛”含義的，都應該視為合理。
所以，上面這些疑點診斷中，除了“陽虛”和“脾病”，其餘的我都視為合理了。
那麼，對於潞黨參口服液，哪些診斷不合理呢？對，就是單純的各種癌症和腫瘤診斷，這就不宜視為合理。當然，如果診斷中包含“放化療”的資訊，則又視為合理。
其實，我發現有一個診斷，特別適合作為潞黨參口服液用於腫瘤放化療後的氣虛證患者，那就是“腫瘤支援治療”。所有的類似診斷，我都給予透過，視為合理。
所以，這個工作做起來，既要原則性又要靈活性。也告訴我們，中成藥的診斷問題，沒有那麼簡單，需要好好下功夫。
原則性與靈活性（圖源網路）
好，這就是今天我想與大家分享的內容。
最後，由於本次複審的規則，是由各個專家在一個基本原則下，自主形成的。所以，今天所說的內容，只是金老師個人的想法和做法，不一定都對。其他專家也不一定是這樣判定的。所以，僅供參考。
當然，不管是醫保稽核還是藥學評價，未來的發展肯定不是從字面到字面，也不是一刀切，而是原則性和靈活性的辯證統一，是一定尺度下的標準化和精細化。這就需要大量的工作，包括每一項稽核內容的規則標準化，每一個稽核藥品的規則精細化。期待這一天儘快到來。
