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臨床表現多樣、個體差異大、不明確的接觸史......
撰文|自由基
手足口病是常發生於兒童，主要表現為手、足和口腔發生水皰的病毒性皮膚病，最常見的病原微生物為柯薩奇病毒。
皮損典型表現初為手足口部位的紅色斑疹，後發展為2-4mm大小的水皰，皰壁薄、皰液清涼，周圍繞以紅暈，水皰破潰後可形成灰白色糜爛面或淺潰瘍。
最近是手足口病的高發季節，雖然手足口病大多發生在2-10歲的兒童，但也可能發生在部分成年人，並且出現一些不典型的表現，那麼對於成人手足口病，你會診斷嗎？接下來，我們結合幾個病例進行探討。
病例1：可見典型症狀
圖1 為一名36歲男性，出現手掌（圖A）、足底（圖B）和舌頭水皰、潰瘍（圖C）5天
患者同時伴有發燒和喉嚨痛不適。在他生病的前一週，他的2歲和4歲的孩子被診斷為手足口病，也表現出類似的症狀。
透過檢測患者右底水泡的液體，發現了一種腸道病毒，柯薩奇病毒抗體血清學檢測證實感染了柯薩奇病毒A16。患者被診斷為手足口病。經過支援性治療包括非甾體類抗炎藥物治療後症狀減輕。
患者手掌上的病變在就診後2周內消失。足部（圖1D）和口腔黏膜上的病變直到8周才完全消失。
該病例為較典型的手足口病的症狀。
病例2：不明確的接觸史
圖2 為一名51歲女性患者，因全身皮疹伴癢5天住院，同時伴有喉嚨痛，口腔粘膜損傷和生殖器刺激感。
臨床檢查發現多發紅色丘皰疹和膿皰性病變，主要分佈於軀幹，少部分在四肢，包括手掌和腳底。她的嘴唇周圍和口腔內有水泡和糜爛面，伴咽時胸骨後疼痛、嘔吐和全身不適，無發燒。
血液檢測顯示輕度淋巴細胞減少，c反應蛋白27（＜6）mg/L輕微升高。雖然患者無接觸史，但之後在該患者糞便樣本的PCR分析顯示埃可病毒3——腸道病毒的一種，診斷為手足口病。
患者在2周內病情自行好轉。該病例提示手足口病可能出現在不能提供明確接觸史的患者，同時皮損不僅侷限在手足口部，可能同時出現在軀幹四肢。
病例3：靶形紅斑蔓延全身
圖3 為一名52歲男性，經過3天的高熱、牙齦疼痛後出現全身廣泛皮疹。
體格檢查發現軟、硬顎和懸雍垂可見多發圓形潰瘍，邊緣紅暈，上背部、胸部、臀部、手足可見紅斑和丘皰疹，包括手掌和腳掌。後在四肢發現多個散在或融合的紫癜性丘疹和斑塊，為靶狀外觀，蔓延至全身。
下肢紫癜性靶型紅斑的皮膚活檢結果顯示：局灶性表皮海綿狀水腫伴中性粒細胞胞吐，局灶性基底空泡化伴角化不良細胞，真皮乳頭狀明顯水腫，淺表和深血管周圍和間質浸潤淋巴細胞、中性粒細胞和大量嗜酸性粒細胞。未發現包涵體或多核鉅細胞。
檢測出柯薩奇病毒抗體B2、B5和B6陽性，A9邊緣性，B1、B3和B4陰性。診斷為手足口病。
在接下來的2周內，患者的病情自行改善，在2個月的隨訪期間未觀察到併發症。
該病例患者表現為蔓延至全身的靶形紅斑，提示手足口病也可表現為累及全身的多形紅斑樣表現。
病例4：溼疹患者可有水痘樣疹表現
圖4 為一名25歲女性，有輕度哮喘和溼疹病史，溼疹主要累及腹股溝、下腹、臀部和大腿
患者出現發熱、喉嚨痛和流涕1天，然後手掌出現疼痛性水皰，隨後在腹股溝、下腹、大腿和臀部的溼疹區域也出現水泡，皮疹蔓延至面部和足部。在出現症狀前1周患者與一名侄女和一名侄子有密切接觸，兩人都被診斷為手足口病。
該病例提示對於有基礎溼疹病史的手足口病患者，有可能出現類似kaposi水痘樣疹的表現，在原有溼疹皮損處出現多發水皰或膿皰。
病例5：主要皮損表現在足踝
圖5 為一名35歲男性，主訴為四肢瘙癢性紅斑丘疹和水皰。
在他1歲的女兒被診斷為手足口病3天后，他出現了高燒（38°C）和喉嚨痛。初次檢查時，患者出現咽部變紅和顎部紅腫（圖5a）。口腔周圍及上唇、臀部和足踝處可見水泡（圖5b、c）。
踝關節皮膚活檢顯示錶皮內形成水泡，真皮乳頭狀組織有水腫性變化，水泡內可見中性粒細胞浸潤。柯薩奇病毒A6（CVA6）的血清抗體滴度從首次就診時的8次顯著增加到2周後的256次，基因測序顯示與CVA6毒株有85.2%的序列同源性，遠高於被認為是在同一病毒株內的75%的水平，診斷為手足口病。
該病例表現出足踝大量的大皰性皮損，沒有典型的手足部位小水泡、丘皰疹等表現。足踝上的這些水皰考慮是由於襪子的機械壓力而引起的一種Koebner現象（同形反應）。
病例6：別誤診！這是手足口病嗎？
圖6 為一名35歲女性，因瀰漫大b細胞淋巴瘤接受MACOP-B化療（甲氨蝶呤、阿黴素、環磷醯胺、長春新鹼、潑尼松龍、博萊黴素）
化療期間，患者的舌頭、手掌和足底出現水皰，體格檢查發現，手掌和足底散佈圓形的小水泡，並伴有直徑為2-5mm的出血性斑片，口腔黏膜也受累。
第一次就診一週後，掌蹠部水皰增大，數量增加，並瀰漫至整個區域，並伴有40℃的發熱。然後，在面部、軀幹和四肢也可見大量的臍狀小泡和大泡，周圍有直徑為5-10毫米的紅暈。
水皰頂部的組織學顯示錶皮有明顯的網狀變性和氣球狀變性，伴有多核鉅細胞，角質形成細胞中有核內包涵體。柯薩奇A10、柯薩奇A16和腸病毒71的配對檢測的血清學滴度沒有提高。
同時患者出現肝酶明顯升高，天冬氨酸轉氨酶130U/L，丙氨酸轉氨酶242U/L。靜脈注射顯著改善皮疹和肝功能障礙，皮損在2周內消失。
結合以上資訊，請聰明的讀者朋友們思考一下該患者是否為手足口病？還應該做什麼檢查？
總結
成人非典型手足口病的臨床表現多樣，發病部位及皮損表現有較大的個體差異性，極少數患者不能問出明確的接觸史，不能僅依靠典型的手足口部位的典型皮膚表現進行診斷。
對於病史較短，有發熱、咽痛不適的患者，應多詢問患者相關接觸史，同時詢問初發皮疹形態，必要時進行實驗室檢查以明確診斷。
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本文來源：醫學界皮膚頻道
責任編輯：向宇
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