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警惕常用藥物引起的電解質紊亂
低鈉血癥 （TIH） 在臨床中是容易忽略的一種電解質紊亂。但不可否認的是，低鈉血癥在所有住院患者發生率高達20%-40%，儘管多為輕度，相關症狀不明顯，但其潛在的風險是不可忽略的[1]。
近期，《內科年鑑》 （Annals Of Internal Medicine） 刊登了來自丹麥的研究團隊的一項人群佇列研究，該研究驗證了使用噻嗪類藥物有發生嚴重低鈉血癥的風險[2]。
文獻截圖[2]
使用噻嗪類藥物治療，
低鈉血癥發生率超說明書！
該研究佇列納入人群超過180000例。在整個試驗中，研究人員發現：與其他參照組對比，使用噻嗪類藥物的入圍人群出現低鈉血癥的機率明顯增加，使用噻嗪類出現中度及重度低鈉血癥累積發生率為3.5%。
與對照組相比，低鈉血癥發生率最高的時間是在使用起初的幾個月內。使用噻嗪類藥物發生低鈉血癥的機率高於藥物說明書中所標註的機率，研究人員希望以該試驗的資料，提醒臨床對這種藥物不良反應的認識 [2] 。
噻嗪類藥物引起低鈉血癥的原因
噻嗪類引起低鈉血癥的易感因素包括高齡、女性、低體重、自由水排洩能力下降及合併低鉀血癥等。其中，老年人腎臟自由水清除能力下降，對利尿劑更敏感，給予噻嗪類利尿劑後發生TIH的機率更高。
目前主要與以下3個因素有關：
1）抗利尿激素分泌過量；
2）水攝入量增加；
3）自由水清除減少[3]。
指南中建議噻嗪類利尿劑逐漸從小劑量開始使用，即每日氫氯噻嗪12.5-25mg，主要原因在於預防TIH的發生。
高危人群在使用噻嗪類藥物後建議一天之內需監測一次血清鈉離子。如果鈉離子濃度沒有變化或輕微改變，在48小時內需再次測定血清鈉離子濃度[3]。
其次，對於慢性腎臟病 （CKD） 患者而言，噻嗪類藥物在中主要起到降壓的作用。現階段，多部指南推薦利尿劑作為CKD患者高血壓治療的聯合用藥。
這主要基於CKD患者腎功能的考慮：噻嗪類利尿劑的降壓效果在估算 （eGFR） ＜45mL∙min-1∙（1.73m2）-1的患者中效果欠佳；在eGFR小於30mL∙min-1∙（1.73m2）-1的 患者中幾乎失效。
在這種情況下，可考慮用袢利尿劑 （如呋塞米或托拉塞米） 替代氫氯噻嗪和噻嗪類利尿劑，以達到降壓的效果 [4] 。
出現低鈉血癥，先明病因再對症治療
低鈉血癥的分類
目前臨床中較常用低鈉血癥病因分類如下 [5] ：
▎按照滲透壓分類
▎發病程度
輕度低鈉 （130-135mmol/L） ；中度 （125-129mmol/L） ；重度 （小於125mmol/L） 。
▎發病時間
48小時以內為急性；48小時以上為慢性；時間不確定且排除急性低鈉因素外，均歸屬慢性低鈉。
而腎臟疾病導致的低鈉血癥中，腎臟因疾病因素導致對血漿滲透壓、尿鈉的調節減弱，尿滲透壓和尿鈉調節能力變化等，這些指標在腎臟疾病中無法準確等反映血鈉穩態[6]。
如何糾正低鈉血癥
糾正低鈉血癥還需要保持一定的原則，結合患者的基礎病因、低鈉的程度、時間以及當前症狀來綜合判斷補充鈉離子的速度和總量。低鈉血癥的治療需個體化，但大體 上包括：對症治療，尋找病因，治療原發病，去除病因及防治併發症。
▎診治流程
對於低鈉血癥，診治篩查流程大致如下：
圖 低鈉血癥診治篩查流程； SIAD：不適當抗利尿綜合徵； 圖源參考文獻[6]
其中，對於低鈉血癥最經典保守的治療歸屬於補充鈉離子。對症治療中緩解症狀最有效的方式。
▎治療原則
低鈉血癥治療大致原則如下：
1.高滲氯化鈉溶液（3%氯化鈉溶液） 適用於嚴重症狀低鈉血癥，使用過程中需注意：
1）使用3%氯化鈉溶液治療嚴重症狀低鈉血癥患者時，保持血清鈉升高5mmol/L，症狀改善後可調整為0.9%氯化鈉溶液繼續維持治療。
2）若積極治療後症狀仍無改善的嚴重症狀低鈉血癥患者，總升高血清鈉幅度達到10mmol/L或者血清鈉濃度達到130mmol/L即可停止輸注，該過程每4小時複查一次血鈉。
2.等滲氯化鈉溶液使用中注意如下：
1）低容量性低鈉血癥可考慮0.9%氯化鈉溶液0.5-1.0mL・kg-1・h-1持續靜脈輸注，整個過程注意監測生命體徵，若休克則先糾正休克。
2）等容量或高滲性低鈉血癥在情況允許的情況下建議限制液體輸注。
3）高容量或正常容量的低鈉血癥，包括心衰及SIAD，可考慮使用血管加壓素V2受體拮抗劑治療。
3.無症狀急性低鈉血癥應停止繼續導致低鈉血癥的藥物或針對病因處理，不以升高血鈉為主要治療目的；一般急性或慢性低鈉血癥血清鈉大於120mmol/L一般不會發生因低鈉糾正過快引起的神經病變 （ODS） 。
4.建議急性低鈉應立即升高血鈉5mmol/L；對於ODS高危人群，任意24小時糾正血鈉的速度不應該超過8mmol/L。
對於非ODS高危人群，24小時糾正血鈉不應超過10mmol/L，任意48小時不超過18mmol/L；低鈉血癥的治療必須針對患者進行個體化處理，同時考慮到低鈉血癥的敏銳度和原因、治療適應症和治療目標[7]。
總結
總結而言，噻嗪類利尿劑在高血壓中的使用地位高，具備有利尿消腫及降低血壓的作用。在高血壓中治療通常耐受性良好，但嚴重的藥物不良反應也是同時存在的。
在使用使用噻嗪類藥物需注意監測血鈉、鉀、尿酸及鈣濃度 [4] 。當出現低鈉血癥時，應該及時識別並處理，避免造成嚴重不良事件。
參考文獻：
[1]中國老年醫學會高血壓分會,中國老年高血壓管理指南(2023)[J],中華高血壓雜誌,2023,31(6):508-538
[2]Andersson NW, Wohlfahrt J, Feenstra B, et al. Cumulative Incidence of Thiazide-Induced Hyponatremia : A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 2023 Dec 19.
[3]孫麗,石靜等,噻嗪類利尿劑引起低鈉血癥防治進展[J]中華心血管雜誌,2011,19(9)
[4]中華醫學會腎臟病學分會,中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南(2023年版)[J],中華腎臟病雜誌,2023,39(1):48-80
[5]中國心血管疾病相關專家小組,老年患者低鈉血癥的診治中國專家建議[J],中華老年醫學雜誌,2016,35(8):795-804
[6]中華醫學會內分泌學分會,低鈉血癥的中國專家共識[J],中華內分泌代謝雜誌,2023,39(12):999-1009
[7]Lawless SJ, Thompson C, Garrahy A. The management of acute and chronic hyponatraemia. Ther Adv Endocrinol Metab. 2022 May 14;13:20420188221097343.
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來源：醫學界腎病頻道
責任編輯：馮梓瑩
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