住院162天，14次專家會診，這是一個“生存極限超早產兒”的臨床成功救治案例。今天，也是每年11月17日的“世界早產兒日”。
撰文 |黃思宇
責編 | 郭雪梅
胎齡23周2天的麟麟，一出生就插上了呼吸機。
巴掌大的他體重僅有550克，身體呈青紫色，半透明的皮膚下，細如髮絲的血管清晰可見。
作為一名“生存極限超早產兒”，麟麟伴有重度新生兒窒息、顱內出血、新生兒敗血症等十多種併發症，隨時危及生命。
經過湖南省兒童醫院162天的救治，麟麟體重增長到3600克並康復出院。期間，他歷經至少3次手術及有創操作，多次闖過生死難關。醫院曾為他發起14次專家會診，僅記錄的病歷就長達300多頁。
這是一個處於生存邊緣超早產兒的成功救治案例。該院新生兒科一病區副主任莊嚴全程參與了麟麟的救治，他向“醫學界”講述了5個多月的救治過程。
莊嚴醫生（左一）等人對麟麟進行救治/本文圖片均由醫院提供
兩次穿刺成功，闖過第一道難關
5月17日，在外交流學習的莊嚴突然接到醫院電話：新生兒科轉入一名病情極度危重的超早產、超低體重兒，須立即趕回醫院支援。
臨床中，胎齡＜28周的胎兒被稱為超早產兒，而像麟麟這樣胎齡＜24周的，則屬於“生存極限超早產兒”，發育極度不成熟，救治難度極大，存活率低，並且存活者的後遺症也較多。
除了胎齡過低，麟麟出生時的體重只有550克，給救治又增加了難度。一般而言，超低體重兒是指出生體重＜1000克的胎兒，在超早產兒中較為常見，麟麟則為“超低中的超低兒”，臨床並不多見。
正因如此，麟麟的肺發育極不成熟，無法正常呼吸。
湖南省兒童醫院醫生將麟麟緊急轉運至本院
轉診至湖南省兒童醫院前，當地醫院已為麟麟插上有創呼吸機，注射肺表面活性物質，以爭取救治時間。即便這樣，麟麟還是在轉院後發生了重度新生兒呼吸窘迫綜合徵，併發氣胸。
氣胸是機械通氣的常見併發症，對原本就肺發育不良的麟麟是致命打擊。莊嚴醫生立即為其進行胸腔穿刺，釋放出多餘的氣體，麟麟的呼吸才暫時恢復正常。
然而，另一個更棘手的狀況出現了——張力性氣胸。在呼吸機向患兒肺部輸送氣體的同時，外界的空氣也源源不斷地從創口進入麟麟體內，使他的肺部壓力持續升高。
張力性氣胸由於進展迅速，常危及生命，必須迅速處理，緊急處理原則為排氣減壓。但此時，胸腔穿刺已經無法將麟麟體內多餘的氣體排淨，莊嚴緊急呼叫心胸外科專家會診，準備進行閉式胸腔引流。
簡單來說，該術式是將引流管一端插入胸腔內，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出氣體或收集胸腔內的液體，使得肺組織重新張開而恢復功能。
常規的閉式胸腔引流管約小拇指粗細，如果直接插入麟麟的肋間，創傷太大。莊嚴與心胸外科專家討論後決定，用嬰幼兒頭皮注射的留置針進行穿刺後固定。
在體重僅550克的新生兒身上完成這項操作，難度極高，因為早產兒出生後皮膚薄嫩，易水腫，血管纖細，周圍迴圈差，易發生穿刺失敗。好在莊嚴團隊有著豐富的臨床經驗，穿刺操作一次成功。
引流近24小時後，麟麟胸腔內的多餘氣體排淨，肺部破口也逐漸癒合。“如果沒有這兩次成功穿刺，麟麟過不了呼吸這一關，（醫療救治）也就很難繼續下去了。”莊嚴告訴“醫學界”。
14次專家會診，救治162天后出院
呼吸只是麟麟要闖的第一道難關，他還要面對機械通氣可能導致的視網膜病變、靜脈營養可能導致的代謝性骨病、全身性感染、膽汁淤積症、腦白質軟化等併發症，隨時危及生命。
為了救治患兒，湖南省兒童醫院召集了多學科專家，先後發起14次專家會診。
眼科專家曾多次參與會診。作為超早產兒，麟麟的視網膜血管發育不成熟，長時間吸氧刺激導致視網膜病變，不及時治療將導致失明。眼科專家為麟麟做了一場高難度的新生兒眼底手術，使他免於失明。
骨科專家同樣發揮重要作用。麟麟胃腸道發育不成熟，還插著呼吸機，餵養不耐受，長時間無法接受足量的母乳。為此，醫護人員在他細如髮絲的血管內建立了靜脈營養通道。
不過，長時間的靜脈營養支援易引發代謝紊亂，代謝性骨病等，骨科專家就與新生兒科團隊一起，全程監測麟麟的狀況，動態調整體位，配合適當的肢體活動，促進骨骼健康。
此外，為預防全身性感染、減輕支氣管肺發育不良等導致死亡的風險，需要對超早產兒分別使用抗生素與糖皮質激素，但使用不當又可能造成壞死性小腸結腸炎、嚴重神經系統損傷等，甚至死亡。
在多學科診療團隊中，臨床藥師多次參與了麟麟的會診與查房，並對上述兩種藥物的用藥量、用藥時機進行了精準把控。
莊嚴則時刻關注著麟麟的呼吸情況。出生一個月後，患兒胸片仍顯示幾乎為“白肺”。莊嚴為麟麟用上有創呼吸機，輔助給氧、霧化、抗炎、積極的營養支援等治療。使用有創呼吸機近100天后，麟麟呼吸功能明顯改善，一次性撤機成功。
國際上，超早產兒呼吸機一次性撤機成功率不足50%，一旦無法一次性撤機，再次插管就可能對新生兒脆弱的呼吸道造成二次創傷、感染等。
莊嚴告訴“醫學界”，一次性撤機成功不僅依靠醫護人員的專業救治和評估，也離不開家長的袋鼠式護理（讓早產兒趴在父母胸前，獲得溫暖和安全感）、母乳餵養等支援。
麟麟的父母為孩子進行袋鼠式護理
救治162天后，經檢查，麟麟的顱腦結構沒有明顯異常改變，神經發育尚可，總體健康狀況持續改善，體重也增長到3600克，順利出院。
超早產兒存活率提高，但仍面臨救治挑戰
作為湖南省危重新生兒救治中心，湖南省兒童醫院收治了省內最多的超早產兒、超低體重兒。僅今年以來，醫院就收治了120多例超低體重早產兒，存活率超過90%。
近年來，得益於醫療條件改善等原因，國內超早產兒存活率有所提高。《中華新生兒科雜誌（中英文）》2023年文章指出，我國一項多中心研究報道，2010-2019年，國內超早產兒存活率逐年升高，整體存活率為62.3%。
但上述文章同時指出，我國超早產兒救治的質量與發達國家仍有差距，尤其是在相關早產併發症發生方面的差距較大。
麟麟就遇到了併發症的挑戰。雖然已達到出院標準，但他仍有支氣管肺發育不良，屬於慢性肺部疾病，需要持續居家氧療並接受呼吸康復治療，將是一筆不小的醫療支出。此外，他還需要追蹤神經發育情況，以及身高、體重、頭圍等體格發育情況，定期到院隨訪。
過去，因為超早產兒救治費用高、遠期預後不確定等，常有家屬放棄救治。
莊嚴表示，近年來，隨著國家醫保政策以及相關社會公益基金的支援，救治費用不再是最主要的矛盾點，比如麒麒總醫療費用接近40萬，最後家長自付不到3萬元，經濟負擔大大減輕。
對於此類特殊早產兒的臨床救治，他強調了團隊協作的價值。
以麟麟的救治為例，轉運前當地醫院已經進行規範的心肺復甦、氣管插管等醫療支援，贏得了寶貴的救治時間，並透過綠色轉運通道快速轉運。進入湖南省兒童醫院後，多學科團隊迅速成立，投入到麟麟的後續救治中。
莊嚴強調，在超早產兒的救治中，產科與新生兒科的協作至關重要。對於可能提前分娩的產婦，產科應當積極予以保胎治療，在醫療允許前提下儘量延長胎兒的孕周。
對於將在短時間內分娩、難以保胎的早產兒，產科則應對符合條件的產婦和胎兒提前應用糖皮質激素，對改善超早產兒預後有較大幫助。同時，產前有指徵情況下給予硫酸鎂保護胎兒神經系統，減少腦癱等顱腦併發症風險也很重要。
由於高齡產婦增加、孕期工作壓力大等原因，近年來，早產兒有增加趨勢。莊嚴提醒孕產婦，孕期進行規律的產檢、保持健康的生活方式，必要時進行產前干預，能夠降低早產風險，對胎兒和母親的健康，以及家庭幸福都有益處。
參考文獻：
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[2]陳雯雯,陳超. 生存極限超早產兒的救治進展[J]. 中華圍產醫學雜誌,2022,25(06)：443-449.
來源：醫學界
校對：臧恆佳
編輯：莉 莉
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