*僅供醫學專業人士閱讀參考
這兩種關節炎，你會鑑別了嗎？
撰文丨張泰勝
近期，筆者在臨床實踐中遭遇一例膝關節劇烈疼痛的病例。在對該病例的診斷與治療過程中，筆者觀察並總結了兩種不同型別的關節炎的鑑別診斷關鍵要素。
病例速遞
個人資訊：男性，86歲，退休；
主訴：反覆多關節疼痛10年，再發伴發熱2天。
現病史：患者於10年前出現多關節疼痛，以雙膝關節、手指關節及踝關節為主，呈針扎樣，可忍受，發病時不能行走及活動時症狀加重，誘發因素具體不詳。既往反覆於外院診治。2天前因受涼再次出現關節疼痛，以右側膝關節疼痛為主，區域性皮溫明顯升高，右膝關節被動屈曲，活動障礙。伴有發熱，最高體溫達38.5℃，為進一步診治收入我科。
既往無特殊病史。
專科檢查：右膝關節腫脹，觸痛明顯，右膝被動屈曲位，不能伸展，餘全身各關節未見明顯腫脹及壓痛，無關節畸形，未見痛風性結節。一般查體不贅述。
輔助檢查：
因當時不排除化膿性關節炎，遂予以完善相關感染指標（圖1-3）：
圖1.患者的炎症指標
圖2.血常規結果
圖3 風溼四項結果
完善右膝關節MRI提示：
1、右膝骨性關節炎，髕上囊及關節囊少量積液；右側脛骨平臺少許骨髓水腫；右側髕骨軟化症。
2、右膝前交叉、後交叉韌帶及內、外側副韌帶損傷。
3、右膝內、外側半月板II級損傷。
4、右膝周圍皮下少許炎性滲出，髕下脂肪墊損傷。
鑑於患者關節腔內積液現象，遂實施關節穿刺術以進行液體抽取及檢查。檢驗結果詳見表1：
表1.關節腔穿刺常規檢查結果
在申請運動醫學科會診後，運動醫學科專科檢查提示：右膝關節輕度腫脹，壓痛，髕骨研磨試驗（+），診斷考慮：右膝骨性關節炎。
在進行診斷性支援後，對右側膝關節腔內實施了藥物注射治療，注入玻璃酸鈉注射液。注射後，患者的病情出現了顯著的改善，表明了針對性治療的有效性。
實際上，針對該病例，關節炎在臨床實踐中表現為一種複雜的病理狀態，甚至某些關節疼痛涉及多種關節炎的共存狀態，診斷是明確治療策略的首要步驟。
Q1
的診斷標準是？
膝關節病變可影響全身多個解剖部位，包括大關節及小關節（表2）。
表2.OA發生部位一覽表[1]
在臨床實踐中，膝關節骨關節炎常伴有典型的炎症性疼痛反應，如最常見的關節疼痛、關節活動受限、關節壓痛、關節畸形等[2]。在所選病例中，患者表現出顯著的關節疼痛、活動能力受限以及壓痛現象，其症狀在一定程度上呈現出一致性。
其次結合我國最新《骨關節炎診治指南（2024年版）》建議[2]：
膝關節骨關節炎診斷要求：滿足1+其他以下任意一條即可確診：
1、近期一個月內反覆膝關節疼痛發作；
2、年齡≥50歲；
3、晨僵≤30分鐘；
4、活動時有骨磨擦感；
5、X線片：（站立位或負重位）示關節間隙變窄、關節軟骨下骨硬化或囊性變，關節邊緣骨贅形成。
回到該病例，患者存在有反覆膝關節疼痛發作，年齡≥50歲，髕骨摩擦試驗陽性。通常情況下，髕股骨磨擦試驗結果呈陽性，意味著存在髕股骨病變，包括但不限於髕骨軟骨病變、髕股骨疼痛綜合徵以及潛在的髕股骨關節炎。儘管髕股骨關節炎常與脛股骨關節炎並存，但目前尚未明確闡釋髕股骨磨擦試驗與脛股骨關節炎之間的縱向相關性[3,4]。
膝關節腔內有少量滑液和關節軟骨構成關節環境。透明質酸是滑液主要成分，保護軟骨。它由多個分子組成，分子量很大。透明質酸由特定細胞合成，但在骨關節炎患者中合成受損。補充玻璃酸鈉可減少關節摩擦和疼痛。關節鏡手術後，滑液流失會停止，如有輸液反應，可穿刺處理。外源性透明質酸鈉可提高滑膜內濃度，重建屏障，防止軟骨退化[5]。
玻璃酸鈉作為一種高分子量的多糖，表現出優異的黏彈性及仿形性，能夠有效預防感染、促進創傷癒合。此外，該物質能夠顯著降低關節軟組織的壓力，減少關節面的摩擦力，從而減輕疼痛程度並改善臨床症狀。儘管已知玻璃酸鈉在關節腔內的半衰期僅為2至3天，但其注射後的治療效果可維持數週之久，當前也是一種主流改善臨床症狀的治療手段之一[4,6]。
Q2
為何不考慮化膿性關節炎？
患者入院時表現出顯著的膝關節疼痛症狀，活動能力受限，並伴有發熱現象。當前情況並不完全排除感染性因素所引起，因此感染性病變引起的關節炎也在鑑別範圍內。
化膿性關節炎發生的感染途徑主要有[7]：
1）血源性傳播：身體其他部位的感染病灶中的致病菌可經血液迴圈系統傳播至關節；血源性感染是導致肩部敗血症的主要病因。
2）相鄰感染：病原菌源自關節鄰近的皮膚及軟組織感染或骨髓炎引發的繼發性關節內感染。
3）醫源性：例如，關節腔穿刺或藥物注射後可能引發的繼發性感染，以及關節置換術、全關節骨折內固定術及植入物術後可能發生的繼發性關節內感染。
4）創傷性，涵蓋創傷、穿刺傷以及動物咬傷等，造成關節囊受損後關節軟組織或關節感染的情況。
化膿性關節炎臨床症狀可能輕重不一，新生兒和兒童症狀多不典型。急性發作時，可能出現寒戰、高熱、意識障礙和抽搐。青少年中較為常見，嚴重時可發展為敗血症或休克。關節症狀包括髮熱、不適、活動受限和姿勢異常。淺表關節如膝肘可能紅腫，髕骨浮動試驗可能陽性。深部關節如髖骶可能無明顯腫脹，但患者可能因疼痛拒絕活動[7]。其中許多相應外周血的實驗室炎症指標均有不同程度的升高，常見如血沉、C反應蛋白、D-二聚體、白介素-6、降鈣素原等[8,9]。
化膿性關節炎患者關節腔穿刺結果中的中性粒細胞百分比往往大於75%，關節腔積液黏稠度低，呈現黃色液體，白細胞數值往往≥50000，相應外周血感染指標也升高，但仍需結合臨床實際情況判斷[10]。
然而，在本病例患者中，未發現感染部位，患者亦無糖尿病等可能對免疫系統產生顯著影響的疾病史。此外，關節穿刺、外周血檢查及影像學等相關檢查結果均不支援化膿性關節炎的診斷。在病程中，患者表現出典型的膝關節骨關節炎症狀，因此，基本可以排除化膿性關節炎的可能性。
Q3
膝關節關節炎的治療分層有[2]？
新版指南針對骨關節炎分出四種疾病狀態：
1）臨床前期：基礎治療，如健康教育、運動治療、物理治療、行動輔助支撐等；
2）早期或輕度：軟骨修復藥物、關節腔內注射藥物軟骨修復術等；
3）中度或重度：鎮痛藥物（緩解骨關節炎症狀藥物、抗焦慮藥物、中成藥等）、微創介入治療（射頻、關節腔灌洗等）、關節清理術、截骨術等；
4）重度：關節重建，外科介入。
該患者儼然有明顯發作的關節腫痛，有明顯的活動障礙，關節腔內注射藥物治療效果會更好，當前臨床方案推薦為：每週1次膝關節注射玻璃酸鈉，一共注射4-5次[2]。
參考文獻：
[1] 中華醫學會骨科學分會,中國骨關節炎診療指南(2021年版)[J],中華骨科雜誌,2021,41(18):1297-1314
[2] 中國骨關節炎診療指南專家組,中國骨關節炎診療指南(2024)[J],中華疼痛學雜誌,2024,20(03):323-338
[3] Maricar, N., Callaghan, M. J., Parkes, M. J., Felson, D. T., & ONeill, T. W. (2016). Clinical assessment of effusion in knee osteoarthritis-A systematic review. Seminars in arthritis and rheumatism, 45(5), 556–563.
[4] Deng, H., Wu, Y., Fan, Z., Tang, W., & Tao, J. (2023). The association between patellofemoral grind and synovitis in knee osteoarthritis: data from the osteoarthritis initiative. Frontiers in medicine, 10, 1231398.
[5] Yang, X., Liang, W., Li, J., & Liu, P. (2021). A meta-analysis and systematic review of the therapeutic effects of arthroscopy combined with intra-articular injection of sodium hyaluronate in the treatment of knee osteoarthritis. Annals of palliative medicine, 10(9), 9859–9869.
[6] Webner, D., Huang, Y., & Hummer, C. D., 3rd (2021). Intraarticular Hyaluronic Acid Preparations for Knee Osteoarthritis: Are Some Better Than Others?. Cartilage, 13(1_suppl), 1619S–1636S.
[7] He, M., Arthur Vithran, D. T., Pan, L., Zeng, H., Yang, G., Lu, B., & Zhang, F. (2023). An update on recent progress of the epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of acute septic arthritis: a review. Frontiers in cellular and infection microbiology, 13, 1193645.
[8 ] Sharoff, L., Bowditch, M., & Morgan-Jones, R. (2024). Management of septic arthritis and prosthetic joint infection. British journal of hospital medicine (London, England : 2005), 85(1), 1–9.
[9] Mathews, C. J., Kingsley, G., Field, M., Jones, A., Weston, V. C., Phillips, M., Walker, D., & Coakley, G. (2007). Management of septic arthritis: a systematic review. Annals of the rheumatic diseases, 66(4), 440–445.
[10] Earwood, J. S., Walker, T. R., & Sue, G. J. C. (2021). Septic Arthritis: Diagnosis and Treatment. American family physician, 104(6), 589–597.
本文來源丨醫學界風溼免疫頻道
責任編輯丨小葉
*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
