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跟隨病例，邊學邊記
撰文丨天津醫科大學總醫院空港醫院張雲盛
病例簡介
患者，男性，29歲。
主訴“血壓升高伴頭暈頭痛1年，加重3月”。
現病史：
患者1年前出現頭暈、頭脹及頭部搏動樣疼痛，自覺睏倦，伴噁心，無胸悶氣短，於診所測血壓升高，未規律診治。
入院前3月患者出現左側頭部劇烈疼痛，持續約1小時，自服止痛藥緩解後於他院查頭CT示：顱內少量出血，血壓200/100mmHg，保守治療出院後堅持服用30mg qd，血壓控制在140/90mmHg左右，此次為進一步診治入院。自發病以來精神食慾正常、睡眠打鼾嚴重，二便如常。
既往史：否認高血壓、、糖尿病及傳染病史，否認手術外傷史，否認過敏史。
個人史：否認吸菸史，長期飲酒史1年，目前戒酒3月，24歲結婚，有1女，配偶及女體健。
家族史：父親患高血壓，否認家族遺傳病史。
查體：T 36.4℃，P 93次/分，R 20次/分，BP 135/65mmHg，神志清楚，查體合作，全身皮膚無皮疹及出血點。胸廓正常，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及乾溼性囉音，右側較多。心音可、律齊，HR 93次/分。腹軟，無腹壁靜脈曲張，肝脾未觸及，移動性濁音（-），全腹軟，無壓痛，未捫及包塊，脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
輔助檢查：超聲心動（UCG）：LA 38mm，LV 55mm，RA 39mm，RV 33mm，IVS 12mm，LVPW 12mm，EF 64%；左房增大，左室對稱性增厚，二尖瓣、三尖瓣反流（輕度）。
圖1：竇性心律，心室率57次/分，大致正常心電圖
圖2：動態血壓監測
圖3：睡眠呼吸監測
腹部B超：肝膽胰脾腎未見異常。
頸部動脈超聲：雙側頸總動脈、頸內動脈、椎動脈中段、頸外動脈、鎖骨下動脈起始段內中膜略增厚（符合動脈粥樣硬化改變，血流通暢）。
院內化驗：血常規： 白細胞（ WBC） 5.62×10 9 /L，紅細胞（RBC） 5.11 ×10 12 /L，血紅蛋白（HB）155g/L，血小板（PLT） 278×10 9 /L，中性粒細胞（N）49.7% ；電解質血鉀 2.8mmol/L↓其餘未見異常。
診治經過
該患者有高血壓、低血鉀等明顯特徵，完善了一些化驗，未見特殊異常。首先需要考慮原發性醛固酮增多症可能。
入院後診斷為：1、高血壓原因待查：？原發性醛固酮增多症？；2、陳舊性腦出血 ；3、低鉀血癥。
那麼，高血壓伴低血鉀常見原因有哪些？應該怎麼查？
表1：高血壓伴低血鉀鑑別診斷
圖4：原發性醛固酮增多症檢查流程
為了進一步明確原因， 完善相關檢查： 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 （ RAAS）：臥位：ALD 醛固酮19.9ng/dL，DRC 腎素 <0.5uIU/ml；立位：ALD 醛固酮 21.4ng/dL，DRC 腎素1.3uIU/ml，比值：16.46；血 ACTH 39.50pg/mL，Cor 皮質醇 26.20μg/dL↑；尿Cor 皮質醇 54.60μg/24h；尿鉀 42.8mmol/24h，尿VMA 21.6151、13.4124umol/24h。
原發性醛固酮初篩試驗陽性，方向指向原發性醛固酮增多症。立即完善卡託普利試驗。
表2
該患者卡託普利試驗陽性，原發性醛固酮增多症確診。進一步完善腎動脈CTA和腎上腺CT檢查。
圖5：腎動脈CTA未見腎動脈狹窄
圖6：腎上腺增強CT 可見左側腎上腺9.4mm*9.1mm類圓形結節
表3：腎上腺靜脈採血（AVS）
A：血醛固酮；F：血皮質醇；A/F：血皮質醇校正的醛固酮
最終治療方案：硝苯地平控釋片 30mg qd ；螺內酯片20mg bid，於泌尿外科行手術治療。
術前血壓140/80mmHg，血鉀 3.8mmol/L ，術後血壓130/70mmHg 。
圖7：術後病檢：左側腎上腺腺瘤
最後診斷：1、繼發性高血壓，原發性醛固酮增多症，腎上腺腺瘤（左側）；2、睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵；3、陳舊性腦出血。
病例討論
原醛症（PA）是一組因醛固酮分泌過多，腎素-血管緊張素系統受抑制且不受鈉負荷調節的疾病，1955年由Jerome W Conn首次報道。原醛症佔所有高血壓的 0.05%-20%（10%），發病高峰在 30-50 歲，女性稍多。其特徵：高血壓、伴隨或不伴隨低血鉀、醛固酮↑、腎素↓。目前報道顯示佔到所有高血壓的5%-10%，在難治性高血壓甚至可達20%。
★ 課後抽查
1、哪些人需要進行原醛的篩查？
2、為什麼要應用ARR（醛固酮/腎素）？
3、原醛症的確診試驗有哪些？
4、原醛症的2大病因如何區分？
5、原醛症如何治療？
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參考文獻：
[1] 索寧,周華,張栩,郭旭東,蔣紹博,王翰博.腎上腺靜脈取血在原發性醛固酮增多症診療中的應用[J].臨床內科雜誌,2023,40(4):224-227.DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2023.04.003.
[2] 中華醫學會內分泌學分會.原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識(2020版)[J].中華內分泌代謝雜誌,2020,36(9):727-736.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20200615-00444.
[3] 中國醫藥教育協會心血管內科專業委員會,中國醫師協會高血壓專業委員會,中華醫學會心血管病學分會高血壓學組.中國繼發性高血壓臨床篩查多學科專家共識(2023)[J].心腦血管病防治,2023,23(1):1-24.DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2023.01.001.
[4] 鄭芬萍,李紅.原發性醛固酮增多症的規範化診治[J].浙江醫學,2021,43(21):2279-2283.DOI:10.12056/j.issn.1006-2785.2021.43.21.2021-2952.
責任編輯：小林
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