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精彩病例，不容錯過！
撰文 | Key
病例資料
患者，女，40歲，因“左下腹痛20天，嘔吐12天”入院。
現病史：患者20天前出現左下腹疼痛，無噁心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無發熱，就診於當地醫院對症治療（具體不詳）後症狀好轉。12天前患者出現噁心、食慾減退，進食、飲水後數分鐘嘔胃內容物，4~6次/天，量少，遂來我院就診。患者自發病以來進食、食納精神差，小便正常，體重減輕約3kg。
既往史：否認、糖尿病慢性腎炎病史，平素未服用藥物。
個人史：無吸菸、飲酒嗜好，否認冶遊史及毒物接觸史。
婚育史：適齡結婚，育有1女，配偶及女兒體健。
家族史：否認家族中特殊遺傳病史。
查體：體溫36.3°C，脈搏80次/min，呼吸頻率19次/min，血壓 140/80mmHg。神志清楚，全身皮膚、黏膜無黃染及出血點，鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，面部、眼瞼無水腫；心肺無特殊；腹平軟，無胃腸型，叩診呈鼓音，振水音陰性，無壓痛、反跳痛，腸鳴音4次/min，未聞及高調腸鳴音；生理反射存在，病理反射未引出；雙下肢無水腫。
輔助檢查：
血常規：紅細胞沉降率（ESR）15mm/h，白細胞計數（WBC）6.73x109/L，紅細胞計數（RBC）3.77x1012/L，中性粒細胞百分比（NE%）66.9%，血紅蛋白（Hb）105g/L，血小板計數（PLT）205x109/L。
尿常規：尿蛋白（+），尿隱血（+）；24h尿蛋白定量1.49g。
生化全套：尿酸644.0umo1↑，尿素氮8.99mmo/L↑，肌酐165.0umol/L↑，澱粉酶242.3U/L↑，鈣3.49mmol/L（正常值2.1~2.9mmol/L），磷1.29mmol/L，葡萄糖5.33mmol/L，酮體0.78mmol/L↑。
甲狀腺功能、糞常規+隱血試驗、凝血四項、糖化血紅蛋白、皮質醇、β-（HCG）未見明顯異常。
全腹CT平掃：闌尾內點狀高密度影，考慮糞石。
胸部CT平掃：①右肺類結節影，考慮炎性結節或增殖灶；②左肺鈣化灶；③左側少許胸腔積液。
泌尿系+婦科+闌尾彩超：子宮肌瘤。
電子腸鏡：迴腸末端與大腸未見器質性病變。
初步診斷：
嘔吐原因待查：不完全性腸梗阻？結締組織病？
繼續完善相關檢查：
免疫學檢查：免疫球蛋自G（IgG）694.00mg/d，免疫球蛋白A（IgA）111.40mg/dL，免疫球蛋白M（IgM）25.10mg/dL，補體C3、補體C4、CRP、抗鏈球菌溶血素O正常；抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）、抗核抗體譜（ANA）未見明顯異常。
腎小管功能檢查：尿免疫球蛋白G3.77mg/L，80.60mg/L↑，尿液α1微球蛋白59.80mg/L↑，尿β2微球蛋白10.90mg/L。
血清蛋白電泳：IgD陽性、L陽性。
血輕鏈：免疫球蛋白Κ輕鏈1.89g/L；免疫球蛋白L輕鏈3.15g/L↑；輕鏈Κ/λ值0.60↓。尿輕鏈Κ/λ值（尿）：0.00↓；尿免疫球蛋白Κ輕鏈25.30mg/L↑；尿免疫球蛋白L輕鏈6 220.00mg↑。
骨髓穿刺：增生活躍。漿細胞系：分化差的、形態呈瘤狀改變的漿細胞佔40%。粒系：增生減低，僅見少數中性中、晚幼粒細胞及桿狀核粒細胞，以中性分葉核粒細胞為主，形態大致正常。紅系：僅見少數晚幼紅細胞，形態大致正常。全片見巨核細胞1個，PLT多見。血常規塗片：WBC無明顯增減，比值、形態大致正常，RBC形態同髓片，PLT多見。中性粒細胞鹼性磷酸酶（NAP）陽性率79%，積分239分。
診療思路
患者主要症狀為噁心、嘔吐。噁心、嘔吐是臨床常見症狀，除了消化系統疾病本身可導致，很多其他系統疾病也可引發該症狀，甚至可能作為原發病的首發症狀或唯一症狀。實驗室檢查提示患者血鈣明顯升高，考慮高鈣血癥導致患者嘔吐可能性大。
高鈣血癥是血清離子鈣濃度異常升高，是臨床較常見的內分泌急症之輕者無症狀，僅常規篩查中發現血鈣水平升高，重者可危及生命。高鈣血癥最常見的原因為原發性甲狀旁腺功能亢進症和惡性腫瘤，佔總致病因素的90%以上。此外還有其他原因可透過不同機制導致高鈣血癥，如維生素D或其代謝產物服用過多、腎衰竭、噻嗪類利尿藥、肢端肥大症、長期制動等。
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參考文獻：
[1].中國醫師協會血液科醫師分會,中華醫學會血液學分會.中國多發性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）[J].中華內科雜誌,2022,61(5):480-487.
本文來源：醫學界罕見病頻道
責任編輯：小林
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