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嬰幼兒生長減緩是臨床工作中經常遇到的問題，由非疾病因素或疾病因素所致，並與近遠期的多種不良結局相關。生命早期是發現生長減緩並及時干預的關鍵視窗期。早期識別和干預生長減緩，實現適宜的追趕生長，回到原來的生長軌跡，對改善生長減緩嬰幼兒一生健康意義重大。近期，我們特邀四川華西第二醫院 毛萌教授就嬰幼兒生長減緩的原因、正確識別生長減緩的挑戰、營養管理策略及配方餵養的選擇等發表權威見解，以期為更多患兒的健康成長助力！
毛萌教授
亟待關注，嬰幼兒生長減緩的原因及準確識別嬰幼兒生長減緩面臨的挑戰和困境
➤從生長遲緩到生長減緩的概念變化
毛萌教授指出，既往，生長遲緩（stunting）一詞一直被用來描述兒童的整體尤其是長期營養狀況。年齡的體重、年齡的身高及身高的體重，這三項指標共同構成了一個兒童的營養評估指標，表達年齡、體重、身高之間的關係。因此，“生長遲緩”一詞實際上是指年齡與身高不匹配，即兒童在某個年齡（月齡）與同年齡同性別兒童相比相對較矮，從而被認為存在“stunting”。
而關於“stunting”的時間範疇通常用來指持續時間比較長的營養不良導致的身材矮小，或特定營養素的缺乏，導致身高無法正常增長。另外，營養不良常用的評估指標還有真實體重與理想體重的對比。這兩個都是臨床對兒童營養狀況進行評估時需要考量的重要因素。
然而，臨床實踐中發現“生長遲緩”這一術語並不能完全反映兒童成長髮育過程中的變化。因此，在英文語境中，“stunting”已被“faltering growth”所部分替代，而後者還能反映體重的變化。在我國，兒童保健領域知名專家達成共識，將“faltering growth” 翻譯為“生長減緩”。相對於“生長遲緩”，“生長減緩”的區別在於前者表示一種固定狀態，而後者則指出存在成長過程中的變化。也就是說，兒童之前的生長發育可能是正常的，但由於某種原因開始出現生長減緩，即體重和身高逐漸下降。因此，使用“生長減緩”更符合科學規律，且已為國際學術界應用。目前，臨床採用“生長減緩”來評估兒童的營養狀況，更科學、更動態，也更有利於臨床醫生的觀察和及時干預。
➤生長減緩的原因探尋
造成生長減緩的原因實際上是多種多樣的，最常見的是因餵養或社會因素導致的生長減緩。毛萌教授表示，在餵養方面，由於嬰幼兒自身或母親的原因，例如嬰幼兒吃得少、選擇的食物不當或母乳分泌不足等，這些問題均可能造成本來健康生長的情況下出現減緩。對於社會因素，如部分地區無法為嬰幼兒獲取足夠營養的食品（包括乳製品），或者受到各種環境和戰爭因素的影響，甚至突發的自然災害等，都可能使孩子缺乏足夠的營養。因此，餵養和社會因素可能是導致孩子出現生長減緩最重要的原因。其次，疾病因素也是重要原因之一。如造成兒科門診就診的常見疾病，包括呼吸道疾病、消化道疾病等。此外，突發的重症疾病、遺傳代謝性疾病以及慢性病等都可能導致生長減緩，部分患兒在術後恢復期間也會攝食減少，從而影響生長。因此，針對這些病因，需要進行逐一分析，並採取不同的干預手段。
➤識別嬰幼兒生長減緩面臨的挑戰和困境
事實上，識別生長減緩問題並不複雜。然而，為何有些嬰幼兒的生長減緩問題會在較晚的階段才被發現？第一，這可能是因為基層醫生在診斷過程中未能善用生長曲線圖；第二，部分父母認為孩子已經長大，未定期進行兒童保健及監測，從而難於在早期階段發現。
生長曲線圖是識別此類問題時最常用的工具，其包括體重、身高以及頭圍等多個指標。目前我國評估兒童體格生長發育主要採用2005年九市標準，即個體兒童的生長評價，建議選擇根據我國2005年九市資料制定的“0~18歲兒童生長標準”；群體兒童的生長評價，尤其是5歲以下兒童國際比較時，建議採用世界衛生組織（WHO）2006年“5歲以下兒童生長標準”。
鑑於生長曲線圖是發現嬰幼兒生長遲緩問題的關鍵，因此每個孩子在圖上都應呈現出相對平穩的生長軌跡。然而，如果存在生長減緩，曲線會出現轉折，漸漸向下，此時應引起警惕，因為患兒可能會存在餵養問題，家長應在醫生指導餵養後再定期觀察。但部分患兒即使在調整了餵養方式後，其生長曲線仍呈下行趨勢，若當患兒的生長曲線持續向下，且從一條百分位數線下降到另一條百分位數線時（生長波動），臨床認為該患兒出現生長減緩。
生長減緩對孩子的生長發育會造成嚴重威脅，如果不予干預，患兒的生長曲線將呈下行趨勢。尤其是當發生曲線波動時，必須及時給予干預治療，否則趨勢仍可繼續下行。當下降幅度為兩條百分位數線時，則判定患兒出現生長異常。其實，臨床上早期判斷、及時診斷患兒的生長減緩並不難，關鍵是如何探查生長減緩的原因，並在源頭上進行干預（有時也需要營養干預）。
守護健康，嬰幼兒生長減緩的營養管理策略及干預措施
➤根據患兒情況針對性地選擇不同的營養干預策略
毛萌教授認為，嬰幼兒體重下降，將導致其精力、體力和睡眠下降等問題，如在生長波動時不予干預，則進展為生長異常，時間長了還會出現身高問題，此時若進行生長減緩的營養管理以迴歸正常生長軌跡則較為困難。在進行營養干預時，通常首先需要找到問題的根源。例如，母親因為餵養問題或家庭環境變化等原因需要進行營養調整，但調整後情況依然不理想，這就需要進一步分析。部分嬰兒在新增輔食後會出現生長減緩，這可能是因為新增輔食後的飲食觀念影響了孩子的生長，或者孩子的味覺發生變化，但未得到滿足，從而影響了孩子的健康和餵養行為；如果患兒因病治療導致生長減緩，也需要考慮營養干預；如果問題源自社會環境，改變大環境需要社會和國家的努力。
目前，營養干預手段較多。如果嬰幼兒已經出現明顯的生長減緩，且攝入的食物量並不多，需要以超越既往的飲食量來追趕生長，並在一定時間內使患兒回到正常的生長軌跡的情況下，增加營養強度尤為重要。因此，可能需要在配方乳餵養的基礎上，無論是否已新增輔食，採用固定量中巧妙地增加營養強度的方法。
對於純全母乳餵養的6個月以內的嬰兒，首先需要評估母乳分泌是否足夠，每天哺乳量是否足夠。如果嬰兒體重下降，而母乳充足，那麼嬰兒的生長減緩可能與母乳的分泌有關。所以，建議母親應鼓勵嬰兒多吸吮；如果母乳不足，此時可能需要使用配方乳進行干預。對於最初採用配方餵養的嬰兒，由於各種原因出現了生長減緩，此時可考慮使用能量密度更高的特殊醫學用途配方乳來改善嬰兒的營養狀況。因為高能量密度特殊醫學用途配方的能量密度可達100kcal/100ml，並保持平衡的蛋白能量比及安全的滲透壓，這有助生長減緩嬰幼兒增加宏量和微量營養素攝入，實現健康的追趕生長並改善臨床結局。此外，對於母乳+配方乳餵養的嬰兒，若孩子出現生長減緩，也應考慮使用高密度特殊醫學用途配方奶來幫助孩子追趕生長。總之，面對不同的情況，需要針對性地選擇不同的營養干預策略，以確保孩子獲得足夠的營養支援。
➤嬰幼兒生長減緩的營養管理策略
毛萌教授表示，在當前的高能量密度配方中，臨床通常選擇全營養素配比的配方乳，因為其不但可以增加熱量，而且其中的蛋白質能量比也符合WHO標準。此外，配方中其他微量營養素的含量是否充足也應引起重視，因為嬰幼兒在使用高能量密度配方乳時會依賴它來增加體重，其是否充足關係著嬰幼兒生長曲線軌跡的恢復。如果僅僅追求高能量而忽略其他營養素的充分補充，那麼嬰幼兒的身高可能會受到影響。由此可見，配方乳的營養素應保持全面且均衡。對於出現生長減緩的嬰幼兒來說，選擇高熱量、全營養素、蛋白質能量比符合WHO規定的配方乳是大有裨益的。
➤生長減緩的嬰幼兒的配方干預措施
第一， 干預時間。針對嬰幼兒的個體化差異，評估其回到原本生長軌跡所需的時間是變化的。大多數嬰幼兒（約80%）如果尚未出現明顯的生長異常，而只是經歷了生長波動，透過為期三個月的營養干預，他們通常能夠重新回到原本的生長軌跡上。然而，如果嬰幼兒已經出現了明顯的生長異常，例如已經跨越了兩個百分位線，那麼所需的干預時間可能會更長。鑑於目前尚無公認的健康追趕生長模式和追趕目標，因此臨床需要根據生長減緩的嬰幼兒的個體情況進行個性化管理，可利用生長曲線監測嬰幼兒的生長速度和生長趨勢，在實現追趕生長目標後適時停止干預。
第二， 特殊的飲食調理。營養干預不能侷限於因營養不良而致生長減緩的嬰幼兒，還應考慮因疾病導致生長減緩的患兒。例如對於伴有神經系統疾病、經手術或重症疾病治療的患兒，若其消化系統狀況和吸收能力完好，臨床可為其選擇整蛋白、高密度、全營養特殊醫學用途配方乳；若其消化系統存在問題，因患兒可容納較少量的配方乳，且攝入過多或導致進一步的消化和吸收問題，此種情況下可以考慮選擇分子更小、易於消化吸收的水解或肽類特殊醫學用途配方乳，以幫助孩子恢復體重並恢復到原本的生長軌跡上。因此，在選擇配方乳時，應該根據孩子的消化道情況和特定需求，靈活選擇高能量整蛋白配方或肽類配方，以幫助孩子從疾病造成的體重減緩中恢復並促進身體素質的提高。
第三， 對於生長減緩的嬰幼兒，營養干預原則為短期看體重，長期看身高。營養配方的選擇主要以患兒的體重恢復和促進全面營養素供給的作用為準則。長期觀察可見，使用高能量整蛋白配方對患兒的身高將產生積極影響，這些患兒的身高在一定程度上優於沒有及時干預的兒童。這為臨床提供了醫學證據，以便更有效地運用高能量配方來協助孩子的生長發育。
第四， 患兒的營養干預措施應遵醫囑，恢復正常生長軌跡至關重要。
未來可期，生長減緩嬰幼兒的定期隨訪監測和未來的改進方向
➤追趕生長嬰幼兒的定期隨訪監測
毛萌教授表示，不同年齡的兒童，監測頻率會有所不同。根據我國兒童保健監測標準，≤6個月的嬰兒需每個月進行一次兒童保健監測；半歲~1週歲嬰兒，監測頻率為3次，即每兩個月一次；1週歲以上，每年至少進行3次監測，約每3~4個月一次。如果兒童出現生長減緩且正在進行干預，無論年齡大小，建議至少每月進行一次兒童保健監測，以評估孩子的生長發育情況和飲食是否合理。對於年齡更小的嬰兒，臨床傾向於更頻繁的隨訪，以確保最合適的監測週期。例如，若半歲時的患兒正在實施營養干預措施，每2周進行一次監測為最佳，如此醫生可充分評估調整後的飲食方案是否合理，且能及時獲取孩子進食後的情況反饋，以便進一步調整。
➤嬰幼兒生長減緩的未來改進方向
嬰幼兒的生長發育代表著孩子整體身心發育的情況，而非單純體重或身高，它反映了全身各器官系統發育狀況。為了確保嬰幼兒健康發育，必須使其保持在正常生長曲線上成長，但生長曲線中的50%線並非絕對標準，因為每個家庭的遺傳因素不同，關鍵在於確保孩子的生長速率處於正常範圍內。
其次，定期監測至關重要，但僅在兒童保健中心進行監測並不意味著高枕無憂，監測需要醫生與家長雙方共同努力。未來，臨床需要培訓基層醫生，使其掌握正確使用生長曲線的方法和正確判斷孩子身高體重的技能；家長需提升監測認知，意識到在兒童保健科醫生的監測下進行評估的重要性；除有效識別生長減緩的嬰幼兒，肥胖的嬰幼兒同樣需要監測，一旦發現生長減緩慢，則及時介入干預。
再者，發現嬰幼兒生長減緩，初始階段並不一定需要立即更換營養製品，而是需要正確指導餵養行為，讓嬰幼兒獲得充足和正確的食物。如果嬰幼出現明顯的生長緩慢，就需要進行營養干預。其中，隨訪監測和營養干預是關鍵，以避免嬰幼兒發生嚴重問題。
此外，普及健康知識十分必要。中國自媒體日益發達，但傳播的相關內容良莠不齊，因此透過科學的宣傳和普及，引導父母瞭解正確的餵養方法非常重要。
而且，基層醫生也需要更多專業知識。他們需要正確進行臨床實踐以監測嬰幼兒發育狀態，使其正常成長，而非片面關注嬰幼兒的身高、體重的百分位數。未來，應加強臨床醫生培訓，包括兒童保健醫生和其他兒科醫生，以期更好地改善我國兒童的營養與健康，實現更多患兒健康的追趕生長和良好的健康結局。
專家簡介
毛萌 教授
四川大學華西第二醫院
兒科學教授、主任醫師、博士生導師
中華醫學會兒童保健學組名譽組長
《中華兒科雜誌》副總編輯
聯合國母乳餵養培訓與研究專家委員會成員（UNITAR)
國際人乳研究與泌乳學會委員（ ISRHML)
中國營養保健食品協會（CNHFA）嬰幼兒輔食專委會首席科學家
四川省兒童早期發展與健康科學研究會會長
主編我國《兒科學》、《兒童保健學》等國家規劃教材
汶川地震後有成員傷亡家庭再生育全程技術指導服務專家組組長
國務院特殊津貼專家，衛生部有突出貢獻中青年專家，兩次獲得四川省“五一”勞動獎章
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