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一次性給你說清楚！
撰文 | 鳶鳶
稽核專家|劉宇揚 教授
2023年，美國心臟協會（AHA）首次提出了“心腎代謝綜合徵”這一概念，引起各學科醫生熱議。
在近期舉行的中華醫學會第二十六次年會（CSC 2024）上，來自首都醫科大學北京安貞醫院的劉宇揚教授就“心腎代謝性綜合徵的概念與解讀”這一主題進行了深入演講（圖1）。
在這次講解中，劉宇揚教授進行了更清晰的疾病梳理和綜合管理策略分享。本文將整理此次專家分享的精華內容，以饗讀者。
圖1.劉宇揚教授在會上進行演講
病理交織下的多器官影響
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心腎代謝綜合徵（CKM）的定義[1]，是指由於代謝危險因素、慢性腎臟病、心血管疾病病理生理的相互作用，導致多器官功能異常和心血管風險升高的一組臨床綜合徵。其主要驅動因素是過多或異常的脂肪堆積。
CKM的病理生理機制複雜，涉及多個系統和器官的相互作用（圖2）[1]。肥胖為其始動因素，過多/異常脂肪堆積會導致脂肪肝、代謝相關脂肪性肝病等，另外還會促使出現炎症、氧化應激、胰島素抵抗和血管內皮功能障礙。這些病理生理變化不僅影響代謝功能，還會增加心血管疾病的風險。
圖2.CKM的相互作用機制
在以糖尿病為中心的病理生理過程中，高血壓、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）過度啟用、氧化應激和炎症等問題會同時出現，導致多方面的功能障礙。這些因素共同作用，最終影響心臟、腎臟及其他重要器官的功能。當疾病進展到靶器官受損的階段時，患者可能會前往心內科或腎病科就診。在這個階段，病理生理變化往往已經不可逆。
因此，CKM的管理需要綜合考慮這些複雜的相互作用，透過多學科協作，制定全面的治療策略，以減緩疾病的進展並改善患者的預後。
CKM的分期以及篩查，21歲是節點！
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根據AHA關於CKM的科學宣告和主席建議，CKM的發展可被劃分為5個階段（圖3）。
圖3.CKM綜合徵分期
每個階段對應不同的危險因素（圖4），在常見的危險因素如超重/肥胖、代謝異常的基礎上，劉宇揚教授還強調，慢性炎症性疾病、心理因素、睡眠障礙、性別特異性危險因素、腎病或糖尿病家族史等因素對於CKM疾病進展的影響也需引起重視。
圖4.CKM分期及其危險因素
那什麼時候需要開始關注CKM人群的管理？AHA建議對CKM進行全生命週期的管理，並以21歲為節點（圖5）：
圖5.不同階段的篩查重點
劉宇揚教授也強調，對於已有心血管疾病尤其是合併糖尿病的人群，微量蛋白尿的篩查對於遠期腎臟的管理是非常重要的。 PREVENT是聚焦於一級預防的模型研究 [2] ，分級點中特別強調了心功能不全風險預防。 在其研究中我們也可以得出，累積風險因素越多，疾病的發生率是明顯增加的。
CKM分級管理與治療
生活方式干預是CKM管理的基礎，任何階段的患者都需要進行生活方式干預。包括營養、增加運動量、戒菸限酒、改善睡眠、保持心理健康等，醫生也可以對其進行指導。
任何初始治療或管理，都需要基於臨床評估和與患者共同決策。但由於CKM的綜合特性，劉宇揚教授指出，我們還需要分疾病對CKM進行管理：
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肥胖：不同期望的減重目標，對應著不同的處理方式[3]。如期望年平均減重2%-3%，可以採取低強度生活方式干預；期望年平均減重5%-25%，可以在藥物的幫助下進行治療；期望年平均減重25%-35%，就需要評估是否如袖狀胃切除等外科手術的治療。
糖尿病前期：預防高血糖的進展，從而降低心血管疾病/CKD的風險。即使是短期回到正常的糖耐量水平都可能有持久的好處。
炎症的評估：以往動脈粥樣硬化（ASCVD）的風險評估中血脂和血壓都佔了極為重要的位置，但似乎忽略了炎症的影響，這其實這是我們值得我們思考的。對此進行早期篩查的兩個抓手——超敏C反應蛋白、尿白蛋白/肌酐比值[3]，評估超敏C反應蛋白＞2mg/L或尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g時需要進行炎症的管理。
肺部疾病：肥胖不僅影響心血管和腎臟健康，還會導致呼吸系統問題，如睡眠呼吸暫停、肺高壓以及肺結構改變，這些問題會進一步加劇心衰和其他併發症的風險。
肝病：脂肪肝作為新陳代謝共病的一種表現，若不透過運動和減肥等手段進行有效管理，長期的脂肪積累會導致肝細胞代謝障礙，最終可能發展為不可逆的肝硬化
不同CKM階段進行管理（圖6、7）：
圖6.CKM 1-3級管理
圖7.CKM 4級管理
藥物治療是CKM管理的重要組成部分，根據不同的代謝異常選擇合適的藥物。四大推薦藥物：鈉-葡萄糖共轉運體2抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、非奈利酮、替爾泊肽。SGLT2i、GLP-1RA以及非奈利酮具有顯著的心腎獲益，而替爾泊肽較SGLT2i、GLP-1RA減重效果更優[4]。有研究對比分析了單一用藥和聯合用藥之間的療效[5]，得出聯合用藥能夠降低CKM發生的風險，同時得到進一步的獲益。
總結
劉宇揚教授認為，面對CKM，我們需要從社群到三甲醫院的全方位互動管理，注重個體差異和多學科協作。心血管健康是核心內容，藥物治療和生活方式干預同樣重要。未來的研究應重點關注早期篩查與預防、多學科協作、數字健康工具的應用以及新藥物的研發，以期為代謝綜合徵患者提供更有效的管理方案。
參考文獻：
[1]Ndumele C, et al. American Heart Association. A Synopsis of the Evidence for the Science and Clinical Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1636-1664.
[2]Khan SS, et al. American Heart Association. Novel Prediction Equations for Absolute Risk Assessment of Total Cardiovascular Disease Incorporating Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023 Dec 12;148(24):1982-2004.
[3]Handelsman Y, et al. DCRM 2.0: Multispecialty practice recommendations for the management of diabetes, cardiorenal, and metabolic diseases. Metabolism. 2024 Oct;159:155931.
[4]Shi Q, et al. Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2023 Apr 6;381:e074068.
[5]Neuen BL, et al. Estimated Lifetime Cardiovascular, Kidney, and Mortality Benefits of Combination Treatment With SGLT2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, and Nonsteroidal MRA Compared With Conventional Care in Patients With Type 2 Diabetes and Albuminuria. Circulation. 2024 Feb 6;149(6):450-462.
專家簡介
劉宇揚 教授
首都醫科大學附屬北京安貞醫院主任醫師
北京安貞醫院心血管12病房副主任
中華醫學會心血管分會女性學組委員
中國醫師協會心血管內科醫師分會冠脈學組委員
中國心衰中心聯盟常委
中國老年醫學會心血管分會精準醫學組常委
中國女醫師學會醫院建設與管理專業委員會常委
中國老年保健協會心血管專業委員會委員
北京醫學會心血管分會女性學組委員
北京心血管疾病防治研究會心內外科學組 委員衛生部介入培訓基地導師
責任編輯：銀子
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