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ATTR-CM的診斷延遲現象普遍，熟悉其特有的“警示徵”和診斷流程是提高診斷率的關鍵
轉甲狀腺素蛋白心臟澱粉樣變心肌病（ATTR-CM）屬浸潤性心肌病變，是心臟澱粉樣變（CA）的常見型別[1]。轉甲狀腺素蛋白（TTR）由肝臟合成，正常情況下為四聚體，當解離成單體並錯誤摺疊為澱粉樣物質後沉積於心肌間質時導致心肌病變，並最終進展為[2]。根據其是否存在基因突變可分為突變型（ATTRm）和野生型（ATTRwt）。由於ATTR-CM臨床表現缺乏特異性、臨床醫生對ATTR-CM的認識還不足，導致漏診、誤診及診斷延遲現象普遍。因此，提高臨床醫生對ATTR-CM的重視，規範化疾病的早期診斷刻不容緩。醫學界特邀中南大學湘雅二醫院彭道泉教授介紹ATTR-CM的臨床表現和診斷要點，並分享觀點與經驗，以期提高臨床醫生對ATTR-CM的早期診斷能力。
ATTR-CM：多系統受累的全身性疾病
彭道泉教授指出，ATTR-CM作為一種影響多系統的全身性疾病，其臨床表現往往缺乏特異性。在臨床上，其不僅可能引發心臟相關的症狀，還可能累及心臟以外的多種組織器官，展現出多樣化的症狀表現。其中，心臟主要表現為心衰和心律失常[3]，患者可有活動後氣短和右心衰，隨著TTR的進一步沉積，左心室射血分數（LVEF）可降低。心律失常則主要為房顫和傳導阻滯。由於心輸出量減低和心律失常，可引起暈厥和心臟性猝死。
此外，ATTR-CM患者常伴有體位性低血壓。而主動脈瓣狹窄可為ATTRwt-CM的表現之一，對於存在低流速、低壓力階差的重度主動脈瓣狹窄的老年患者，應考慮ATTRwt-CM的可能。
澱粉樣物質還可沉積於心髒以外的組織臟器引起各種臨床表現。彭道泉教授表示，患者的外周症狀常較心臟症狀出現早。例如，ATTR-CM患者常見的心臟外表現有多發周圍感覺運動神經病變，表現為首發於下肢、自遠端至近端的神經性疼痛和/或感覺異常，繼而出現運動功能受損，肌無力和無法行走。自主神經功能受損也較常見，表現為出汗障礙、便秘與腹瀉交替、體位性低血壓和尿瀦留等。眼部和中樞神經系統也常受累。此外，當澱粉樣物質沉積於腰椎管及腕管軟組織時，可引起腰椎管狹窄和雙側腕管綜合徵。而當TTR沉積於腎臟時，也出現不同程度的蛋白尿和/或腎功能不全[3]。彭道泉教授特別強調，由於ATTR-CM患者的臨床表現各異，他們往往先就診於神經內科、脊柱外科及骨科等科室，而非心內科。因此，對於疑似ATTR-CM的患者，臨床醫生需要保持高度的警覺性，綜合考慮患者的症狀、體徵以及檢查結果，以便儘早做出準確的診斷。
提高ATTR-CM診斷率：從識別“警示徵”開始
彭道泉教授表示，正因為ATTR-CM的症狀缺乏特異性，造成了大部分患者的診斷延遲，據統計ATTR-CM患者從出現症狀到診斷平均延遲3~5年。因此，識別ATTR-CM疑似患者，對於明確診斷和改善患者的預後非常重要。如何提高臨床醫生對ATTR-CM的診斷率？彭道泉教授指出對具有1條及以上ATTR-CM“警示徵”的患者，應特別警惕ATTR-CM的可能。
這些“警示徵”包括：老年心衰（LVEF≥40%），左心室無擴大伴原因不明的左心室肥厚；超聲心動圖示左心室肥厚而心電圖無QRS高電壓表現；肌鈣蛋白持續低水平升高；老年人低壓差、低流速主動脈瓣狹窄，伴右心室肥厚；因低血壓（特別是體位性低血壓）不耐受血管緊張素系統抑制劑和/或β受體阻滯劑；多發，特別是伴有自主神經功能異常（不明原因腹瀉與便秘、體位性低血壓、尿瀦留及尿失禁等）；家族性周圍神經病變；老年人雙側腕管綜合徵和/或腰椎管狹窄和反覆雙眼白內障[3]。
彭道泉教授還指出，在超聲心動圖上，ATTR-CM患者通常表現為左心室心肌縱向應變（GLS）降低，整體縱向應變絕對值<15%[4]。以左心室基底段和中間段的縱向應變降低明顯，而心尖部相對較輕，稱為“心尖保留”徵象，這是ATTR-CM區別於其他原因造成左心室肥厚的特異性表現[4]。此外，心肌顆粒樣強回聲與舒張功能減退也是ATTR-CM的常見超聲表現。
在生物標誌物方面，ATTR-CM患者也有一些特徵性表現。例如，B型利鈉肽（BNP）水平的不成比例升高是一個顯著標志，即儘管患者的LVEF處於正常範圍，BNP水平卻異常升高。此外，患者還可能出現肌鈣蛋白持續低水平升高。這些生物標誌物的變化為ATTR-CM的診斷提供了重要的線索。
ATTR-CM診斷經驗分享：策略與流程
彭道泉教授強調，對於ATTR-CM的早期診斷，首要的是醫生心中需有這個疾病的概念。特別是臨床上見到以心衰為主要表現，且舒張功能明顯減退的患者時，應高度懷疑此病。接下來，結合之前提到的“警示徵”，如心電圖顯示肢體導聯QRS低電壓、心室肥厚而QRS電壓不高，考慮ATTR-CM的診斷。
在診斷流程上，彭道泉教授指出，一旦懷疑患者為ATTR-CM，就需要進一步行心電圖、超聲心動圖及心臟磁共振的檢查。超聲心動圖、心臟磁共振在ATTR-CM的診斷中發揮著至關重要的作用，如果這些檢查能明確澱粉樣變性的診斷，那麼下一步就需要確定是何種澱粉樣物質。
接下來，應進行輕鏈的篩查，透過蛋白電泳、免疫固定電泳以及遊離輕鏈的檢測，如血清/尿免疫固定電泳陽性，應進一步檢查受累臟器（如心、腎）。如果單克隆免疫球蛋白檢測無異常，可採用99Tcm-PYP核素掃描，陽性者可診斷ATTR-CM，陰性者基本排除CA。最後，為了確定是野生型還是突變型，需要進行基因檢測。基因檢測簡單且快速。如果基因檢測結果顯示有突變，即為ATTRm-CM；如果沒有突變，則為ATTRwt-CM。透過以上這些步驟，臨床醫生可以明確診斷ATTR-CM及其型別。
總結
ATTR-CM臨床表現多樣且缺乏特異性，常導致診斷延遲。臨床醫生在面對疑似ATTR-CM的患者時，需保持高度警覺，綜合考慮患者的症狀、體徵及檢查結果。早期診斷對ATTR-CM患者的預後至關重要，而識別“警示徵”是提高ATTR-CM診斷率的關鍵。臨床醫生應熟練掌握ATTR-CM的診斷策略與流程，透過心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振及後續檢查，明確診斷ATTR-CM及型別，為患者提供及時有效的治療。
專家簡介
彭道泉 教授
中南大學湘雅二醫院教授、一級主任醫師、博士生導師
中南大學血脂與動脈粥樣硬化研究所所長、心血管內科副主任
中華預防醫學會心臟病預防與控制專業委員會常委、湖南省心血管病專業
員會副主任委員、湖南省醫師協會心血管分會副會長、湖南省預防醫學會心臟病預防與控制專業委員會副主任委員
加拿大卡爾加里大學及美國克利夫蘭臨床中心博士後研究4年
主持美國心臟病協會（1項）、國家自然科學基金（6項）等科研課題10餘項。
在Nat Med，Eur Heart J 等雜誌發表SCI論文80餘篇
獲美國專利創新獎2項
獲教育部、衛生部、省科委等科技成果獎5項
參考文獻：
[1].Sperry BW, et al . Subtype-Specific Interactions and Prognosis in Cardiac Amyloidosis. J Am Heart Assoc. 2016 Mar 24;5(3):e002877.
[2].Rapezzi C, et al . Transthyretin-related amyloidoses and the heart: a clinical overview. Nat Rev Cardiol. 2010 Jul;7(7):398-408.
[3].中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組，中華心血管病雜誌編輯委員會. 轉甲狀腺素蛋白心臟澱粉樣變診斷與治療中國專家共識. 中華心血管病雜誌，2021，49(04): 324-332.
[4].中國醫師協會超聲醫師分會心臟超聲專業委員會. 心臟澱粉樣變超聲心動圖規範化檢查中國專家共識(2023版)[J]. 中華超聲影像學雜誌,2023,32(12):1021-1029.
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