2024年11月10日，“解讀內分泌精粹-內分泌學術精華分享全國總結會”圓滿落幕，一場精彩絕倫的觀點碰撞在會上成功舉行。本次會議線下參會225人，吸引線上觀看人數約17000人，覆蓋24000次觀看量，並引發精彩評論數千條。對於T2DM患者獲益的綜合管理，專家們如何思考管理之道呢？讓我們一同領略大咖觀點！
我國2型糖尿病（T2DM）合併心血管疾病的形勢十分嚴峻，心血管疾病已成為我國T2DM患者的第一死亡原因[1-2]。與此同時，T2DM極易集聚多種代謝異常，在臨床實踐中，T2DM患者中血脂+體重+血壓+血脂綜合達標率僅6.9%[3]，綜合管理頗有難度。面對T2DM合併心血管疾病患者，如何綜合管理帶來心血管獲益，成為臨床一大重點討論物件。
針對我國T2DM面臨的綜合管理挑戰，聚焦T2DM治療的心血管獲益，目前，內分泌科醫生的診療行為可分為兩大主流：
“方法學”主流認為——早期血糖達標和多重危險因素控制的策略更重要。
“藥物學”主流認為——選擇具有心血管獲益證據的降糖藥物更重要。
在解放軍總醫院母義明教授、復旦大學附屬中山醫院李小英教授的主持下，“方法學”和“藥物學”兩方團隊圍繞上述兩大主流觀點展開精彩碰撞——
藍方團隊（方法學）：由北京協和醫院夏維波教授領銜，解放軍總醫院第一醫學中心臧麗教授、復旦大學附屬中山醫院李曉牧教授作為思維先鋒。
紅方團隊（藥物學）：由南方醫科大學南方醫院薛耀明教授領銜，四川大學華西醫院李舍予教授、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院楊雁教授作為思維先鋒。
現場觀點發生了怎樣的精彩碰撞？一起來看看！（參加文末小調研，快來選擇您支援的觀點吧！）
藍方觀點-方法學
早期血糖達標和多重危險因素控制的策略更重要
藍方基於方法學理論，指出對於T2DM合併心血管疾病的綜合管理，早期血糖達標和多重危險因素控制的策略更為重要，具體闡述如下：
1）T2DM管理，要穩抓核心——早期嚴格控制血糖具有心血管獲益，存在遺留效應
藍方團隊臧麗教授認為，“T2DM是以血糖升高為主要臨床特徵的代謝疾病，早期血糖控制具有心血管獲益，因此T2DM管理要抓住核心——早期控糖。”早期嚴格控糖帶來的心血管獲益，早已得到證實。經典的英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）及UKPDS10年隨訪結果顯示，T2DM早期嚴格控制血糖具有心血管獲益，且這一獲益存在遺留效應[4-5] 。
另一項納入7項RCT研究[6] ，共包括40346名患者的薈萃分析顯示，與常規治療相比，早期強化血糖控制可顯著降低遠期主要不良心血管事件（MACE）發生率（OR 0.86，95%CI 0.77-0.96； P=0.007）。 進一步分析顯示，病程＜10年患者早期良好控糖，遠期MACE風險降低27%，其獲益明顯大於病程＞10年患者的8%。 藍方團隊指出，“這意味著越早控糖，獲益越大。 ”
還有一項最新真實世界研究[7] 顯示，新診斷T2DM患者早期強化治療，可顯著降低心腦血管疾病的發生風險。 這也就意味著，早期控糖達標並維持，可為新診斷、無心血管疾病病史的患者帶來顯著的心血管獲益。
2）多重危險因素控制對心血管獲益至關重要
藍方團隊李曉牧教授表示，“T2DM合併多重危險因素，在臨床上相當常見！ 這些因素之間互相影響，是導致動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發生發展的重要因素[8] 。 因此，在控糖同時，需要對以上多重危險因素進行綜合控制。 ”
除高血糖外，肥胖、血脂異常、高血壓以及高尿酸血癥、炎性反應和高血癥等同樣是心血管疾病的危險因素，這些危險因素可參與靶器官損害的病理生理過程，是導致ASCVD發生發展的重要因素[8] 。
在3B研究[9] 中，T2DM合併高血壓或血脂異常，心血管疾病風險顯著升高。 與單純T2DM亞組相比，T2DM合併高血壓和血脂異常亞組，既往心血管疾病高出6倍（27.6%vs4.1%，P<0.001）。 另有研究[13] 證實，T2DM患者合併多重危險因素，會增加心血管事件和心血管死亡風險。
Steno-2研究[10] 經過7.8年的隨訪表明，對糖尿病患者進行血糖、血壓、血脂等全面干預能夠顯著降低心血管事件風險達59%，降低全因死亡風險46%。 Steno-2研究後隨訪21年的結果[11] 顯示，多因素干預可延遲T2DM首次發生心血管疾病事件時間8.1年，且降低心血管疾病死亡率62%。
藍方團隊夏維波教授最終進行了觀點總結： “總之，一朝降糖，終生獲益！選擇合適的人群進行早期血糖達標，能夠帶來大血管和微血管的雙重獲益。 另外，T2DM患者合併高血壓、高血脂、肥胖等多種危險因素可顯著增加各類併發症的發生風險和死亡風險，早期進行多重代謝危險因素的綜合控制可獲得顯著的心血管獲益，儘早給予強化多因素干預可使獲益最大化。也就是說，要一手抓降糖，一手抓多維，兩手都要抓，兩手都要硬。”
紅方觀點–藥物學
選擇具有心血管獲益證據的降糖藥物更重要
紅方基於藥物學理論，指出對於T2DM合併心血管疾病的綜合管理，選擇具有心血管獲益證據的降糖藥物更為重要，具體闡述如下：
1）T2DM治療的根本目的是提高生活質量，延長預期壽命，血糖控制僅為T2DM重要的替代指標
李舍予教授發問，“為什麼治療糖尿病？治療糖尿病的最終落腳點是什麼？“這一發文引起了線上線下觀眾的思考。紅方團隊認為，血糖控制僅是T2DM治療中重要的替代指標，“血糖控制是一個工具，一個手段，但不是治療的最終目的”，其與患者直接相關的臨床終點的相關性仍存在爭議。比如，ACCORD研究[12]顯示，糖尿病患者強化降糖的同時可使死亡風險增加。
與此同時，已有高確定性證據提示，胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）能夠獨立於血糖降低減少心血管及腎臟併發症，直接改善糖尿病患者的核心預後[13-14]。當存在高質量證據支撐的臨床決策時，臨床醫生應優先考慮高質量證據決策方式，已達到該高質量決策後可兼顧低確定性證據支撐的臨床決策（以血糖控制等替代終點為目標）。
2）新型降糖藥物機制獨特，心腎獲益明確
紅方團隊楊雁教授“犀利”指出，“如果一位T2DM患者血糖控制很好，但存在大血管病變，最終因終末期心臟病死亡，那麼強化控糖的意義何在？所以，對於此類患者，從一開始就應該使用具有明確心腎獲益的藥物。”
而且近年來新型降糖藥物層見迭出，機制獨特，心腎獲益明確。例如，心血管結局研究（CVOT）研究顯示：GLP-1RA、SGLT-2i對多種心腎危險因素有改善作用[15-24]。從作用機制上看，動脈粥樣硬化是T2DM患者發生ASCVD的核心機制[25]，糖尿病與多重代謝紊亂互動影響，會促進動脈粥樣硬化/血栓的形成[26-28]。而GLP-1RA可透過多重機制抑制動脈粥樣硬化和血栓形成，帶來直接的心血管獲益[29-40]。
另外，GLP-1RA還可能透過抑制血小板聚集和血栓形成延緩ASCVD程序[41]，並改善多種心血管危險因素，降低ASCVD發生風險[42-43]。在腎臟保護方面，GLP-1RA可能透過多重機制（抗炎、促進尿鈉排洩、減少腎臟缺氧、降低血壓、減輕體重、改善血糖控制、改善血脂）帶來腎臟保護[44]。SGLT-2i亦可透過多重機制、多條途徑帶來心血管和腎臟保護[45-47]。
紅方團隊薛耀明教授最終總結道：“總之，T2DM的治療，要‘不忘初心’，始終牢記其根本目的——提高生活質量，延長預期壽命。血糖控制是T2DM治療中重要的替代指標，但其與患者直接相關的臨床終點的相關性仍存在爭議，臨床應優先選用具有直接證據，切實能降低併發症的治療藥物，比如GLP-1RA及SGLT-2i。如今，GLP-1RA及SGLT-2i因其明確的心腎獲益在各大指南中佔據越來越重要的位置，早期應用具有心腎獲益的藥物是更好的策略。”
· 專家總結點評 ·
紅藍雙方最終再次闡明瞭各自的觀點，藍方“方法學”認為：“我們需要用一種方法去達成綜合獲益的目的，例如‘三高共管’等，而不能僅依靠藥物達成這一目的。”紅方“藥物學”認為：“儘管‘共管’理念很重要，但是其中的問題錯綜複雜，也有許多尚未達成共識的地方，例如血糖、血壓具體要控制到什麼程度才能真正降低心血管事件風險？然而目前許多新型降糖藥物的心血管獲益循證醫學證據已經非常明確，這些更能為患者帶來切實的健康保障。”
李小英教授點評道：“實際上，對患者進行多重因素管控達到心血管獲益目前已經有了非常充分的循證醫學證據，因此‘共管’理念仍是毋庸置疑需要堅持踐行的。然而，新型降糖藥物如GLP-1RA、SGLT-2i難道不是也有降糖、降壓、調脂的作用嗎？在綜合管理方面也有非常重要的作用。所以無論是早期控糖+多重危險因素共管，或是使用具有多重獲益的新型降糖藥物，都可以為患者帶來心血管綜合獲益。”
母義明教授點評道：“紅藍雙方在各自的立場觀點中都有各自充分的道理，但是從綜合、整體的角度來說，我認為糖尿病首先還是必須要控制血糖，其次，未來糖尿病管理一定是全面的。隨著越來越多的藥物出現，選擇個體化、適合自身的、具有綜合獲益的方案，為患者帶來實際的健康。讓大家認識到糖尿病綜合管理的價值，這就是今天辯論的意義所在。”
小調研
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