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CDQI例項唯先病例大賽正在火熱開展中！
射血分數（EF）指每搏輸出量佔心室舒張末期容積量的百分比，臨床將左室射血分數（LVEF）≤40%的患者定義為射血分數降低的心力衰竭（HFrEF），是心力衰竭的基本型別之一，約佔心衰患者總人數的21%-66%[1]。
在由北京心臟學會主辦的“全國心血管疾病管理能力評估與提升工程（CDQI）例項唯先病例大賽-半決賽”上，廈門大學附屬心血管病醫院的黃珊醫師為我們帶來了一份特殊的病例，帶領我們思考：當我們治療HFrEF時，我們在思考些什麼？
病例1：老年患者EF只有14%，如何開展治療？
病例展示
患者女，65歲。
2011年1月因“活動後氣促近10年”於外院就診，外院心臟彩超：符合擴張型改變，左室壁瀰漫性運動顯著減弱。2011-2019年期間，患者未接受規範化治療，間斷服用利尿劑、營養心肌等藥物，但仍有活動後氣促，伴夜間陣發性呼吸困難，多次就診外院，對症治療；當時冠脈評估未見明顯異常。2019年11月因“氣促加重，伴咳嗽”就診我院，測血壓 127/70mmHg；心率90bpm；體格檢查雙肺呼吸音粗，聞及溼性囉音；雙下肢輕度水腫。
●實驗室檢查：
●心電圖：竇性心律；完全性左束支阻滯；2-4導聯ST段明顯抬高伴T波高聳，請結合臨床。
●心臟彩超：左心室內徑（LVD）87mm，EF 14%。1、全心擴大，以左室為著。2、左室壁整體運動幅度瀰漫性明顯減低。3、輕度二、三尖瓣反流：輕度肺動脈高壓。4、左室整體收縮功能明顯減低，舒張功能Ⅱ級減退。5、右室收縮功能減低。
●心臟磁共振：1.左心增大並左心室壁心肌纖維化，考慮擴張型心肌病；2．左心室前壁心肌水腫並心內膜下心肌纖維化，區域性附壁血栓形成，建議進一步檢查評估冠脈情況；3.心功能減低；4.二尖瓣反流，主動脈瓣反流；5.主肺動脈增寬；6.心包少量積液；7.左側少量胸腔積液；8.左腎小囊腫可能。
病情小結
根據患者的實驗室相關檢查，鑑於患者EF為14%（＜35%），且合併完全性左束支傳導阻滯（CLBBB），心電圖QRS時限＞150ms，故診斷為間歇性三度房室傳導阻滯（AVB），擬於2019年12月12日行心臟再同步除顫器（CRTD）植入術。
術中，醫生髮現患者的靜脈解剖結構不合適，遂嘗試行左束支起搏，但由於間隔較薄，植入困難，無法到達左束支，手術歷時5-6小時，考慮到患者耐受等因素，最終於房室束以遠約1.5cm處測得引數相對穩定，高電壓左室達峰時間92ms，實現間隔起搏。
術後，為了穩定患者病情，治療患者心衰，醫生予患者血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）+β受體阻滯劑（βB）+鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）+鈉葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）治療，根據指南的推薦，從患者出院（2019年12月）起逐步滴定劑量至患者最高耐受劑量。
治療後，患者各項指標雖略有上升，但並不盡如人意，因此，醫生考慮為患者加用可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）刺激劑維立西呱。
心衰的發生發展是多機制多通路共同導致的結果，其中，一氧化氮（NO）-可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）-環磷酸鳥苷（cGMP）通路是心臟及血管內皮功能調節的關鍵，可介導多種生理和組織保護作用，包括舒張外周血管、冠狀動脈和肺血管，抑制平滑肌增殖等等。在心衰中，增加的炎症和內皮功能障礙導致NO生物有效性降低，繼而減少了下游的cGMP合成，進一步導致冠脈微迴圈障礙及進行性心肌損害。
NO-sGC-cGMP通路的啟用增強是HFrEF治療的潛在靶點。維立西呱是一種sGC刺激劑，不僅可以增加sGC對內源性NO的敏感性，還可以直接刺激sGC使cGMP的形成增加，具有獨特的雙重作用機制，增加細胞內cGMP的水平，從而調節血管張力、心肌收縮力和心臟重塑，進一步改善心衰患者臨床預後[2]。
目前維立西呱已被國內外指南推薦用於改善HFrEF患者預後，《國家心力衰竭指南 2023》[3]就指出，對於有症狀、近期發生過心衰加重事件、LVEF＜45% 的心衰患者，推薦在標準治療基礎上儘早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險。因此，2023年4月，患者開始加用2.5mg維立西呱，並逐漸增加劑量。
圖 患者用藥方案調整
治療3個月後，患者各項指標均較前有顯著改善，為醫生治療此類心衰患者積累了藥物使用的經驗並建立了充足信心。
圖 患者心衰指標變化情況
病例2：中年擴心患者合併低血壓用藥有何困境？
病例展示
患者男，54歲。
2023年1月因“新冠感染後開始出現活動後氣促”於外院就診，外院心臟彩超：LVD 78mm，EF 29%，二尖瓣中度反流，冠脈造影未見明顯異常。2023年1月5日，患者於外院治療，予沙庫巴曲纈沙坦50mg qd、螺內酯、美託洛爾緩釋片11.875mg qd、恩格列淨治療，用藥後患者症狀仍進行性加重，伴乏力納差及頭暈不適。遂於2023年5月於我院就診，查血壓95/60mmHg；心率59bpm；查體未聞及乾溼性囉音，雙下肢無浮腫。實驗室檢查N末端B型利鈉肽原（NT-ProBNP）542pg/ml；103 ml/min/1.73m2。
●心電圖：；室性早搏；肢體導聯低電壓；完全性左束支阻滯（LBBB）；QRS碎裂波。
●心臟彩超：LVD 75.1mm，EF 26%。超聲所見符合擴張型心肌病改變：1、左心擴大，尤以左室擴大為著。2、左室壁整體運動幅度普遍明顯減低。3、輕中度二尖瓣反流：主動脈瓣鈣化並輕度反流。4、輕度三尖瓣反流。5、左室整體收縮功能明顯減退。
●心臟同步化檢測：收縮期不同步指數（SDI）5.72%。1、左心擴大，以左室擴大為著。2、左室壁整體運動失同步，運動幅度普遍減低。3、主動脈瓣鈣化；輕度二尖瓣反流。4、左室整體收縮功能明顯減低。
●心臟磁共振：1、左心增大，左室室壁多發心肌纖維化，擴張性心肌病可能，請結合臨床。2、室壁運動減低，收縮功能下降，整體運動不協調。3、二尖瓣、主動脈瓣反流。
病情小結
患者為中年男性，既往存在慢性心衰，新冠後症狀加重。儘管接受了指南推薦藥物治療半年餘，但效果欠佳，患者血壓偏低，心率偏慢。實驗室及影像結果提示患者LVEF<35%，為左束支傳導阻滯，左室收縮不同步，故診斷患者為擴張型心肌病，心功能Ⅲ級。
為了改善患者疾病現狀及預後，下一步醫生為患者開展了心臟再同步化治療。在手術選擇方面，對於左束支傳導阻滯的心肌病患者，與雙心室起搏相比，生理性起搏可以更好地改善左室射血分數，故起搏方式選擇生理性起搏，對於無法透過希氏束起搏（HBP）單獨糾正的室內傳導阻滯，則可考慮進行左束支最佳化-心臟再同步治療。
醫生首先嚐試做希氏束起搏，術中記錄到希氏束電位，該區域10v起搏可糾正LBBB，但由於閾值較高遂放棄。隨後調整電極至右室間隔處，於左室鞘支撐下旋入間隔直至左室內膜下，實現了左束支區域起搏，獲得較理想的起搏引數。術後心電圖可見，患者QRS時限從175ms明顯縮短至115ms，心臟彩超SDI從5.71%下降至2.53%，同步性明顯改善。
術後，根據指南用藥建議[3,4]，結合患者實際情況，醫生為患者啟動多機制聯合用藥，在患者原有用藥基礎上（螺內酯20mg qd+美託洛爾緩釋片23.75mg qd+沙庫巴曲纈沙坦25mg bid+恩格列淨5mg qd），為患者加用維立西呱，以2.5mg qd起始。門診隨訪過程中，醫生髮現患者訴頭暈、乏力，血壓98/58mmHg，考慮到患者血壓水平較低，因此為患者下調ARNI劑量至停用。後續患者心衰指標顯著改善，LVD減少至73mm，EF上升至44%。
表 患者治療前後心功能變化
專家點評：因人制宜，個性化診療為患者帶來更多選擇
黃珊醫生分享的這兩份病例為臨床治療HFrEF提供了很好的思路。
此次分享的第一位患者初診時射血分數14%，屬於嚴重心衰患者建議做心臟移植，但患者拒絕手術。於是給予標準的GDMT治療且滴定到靶劑量後射血分數有所提升，但射血分數持續維持在30%-40%，心功能改善出現平臺期。自2023年給患者加用維立西呱並逐步滴定到靶劑量，不到一年時間射血分數提升至68%，患者就像換了一個全新的心臟。因此，為患者提供個體化的手術治療+最佳化藥物治療方案至關重要。
第二位患者是臨床上常見的血壓偏低的心衰患者，而心衰四聯藥物會不同程度降低患者血壓，因此在選擇心衰治療用藥時，根據患者病情調整用藥方案和劑量是非常重要的。而維立西呱對血壓影響小，早期多機制聯合用藥，體現出良好的安全性。
sGC刺激劑維立西呱目前被國內外指南推薦用於治療LVEF<45%的患者。其Ⅲ期臨床研究VICTORIA研究表明[5]，在因心血管原因死亡或首次住院治療心衰的主要終點事件上，與安慰劑相比，維立西呱組相對減少10%。
這項研究為維立西呱成為HFrEF藥物治療的新成員提供了有力的臨床證據支援。
小結
此次黃珊醫生分享的病例為我們展現了臨床對於HFrEF患者選擇手術方法和治療方案時的思考與注意事項。11月9日，“CDQI例項唯先病例大賽-總決賽”將在北京國家會議中心舉辦，讓我們共同期待大賽的召開！
病例提供者
黃珊 醫生
主治醫師
廈門大學附屬心血管病醫院
畢業於中國醫科大學，長期從事心血管內科臨床、教學及科研工作，主要從事心血管危重症的診治及冠脈介入診療，擅長各項心血管重症技能及心臟移植的評估管理
2021年於中國科學院阜外醫院進修學習，發表SCI論著2篇，主持廈門市指導性科技專案1項，參與多項省級科技專案
參考文獻：
[1]中國心衰中心工作報告（2021）——心力衰竭患者的診療現況[J].中國介入心臟病學雜誌,2022,30(05):328-336.
[2]Follmann M, Ackerstaff J, Redlich G, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.
[3]國家心血管病中心,等. 國家心力衰竭指南2023[J]. 中華心力衰竭和心肌病雜誌,2023,07(4):215-311.
[4]2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2022-4-1.
[5]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.
[6]Fritsch A, Meyer M, Blaustein RO, et al. Clinical Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Profile of Vericiguat. Clin Pharmacokinet. 2024;63(6):751-771.
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