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診斷需加強警惕，避免漏診、誤診
撰文 | 楊潔 李巍
近幾年肺炎支原體肺炎在我國爆發，大家對肺炎支原體感染造成的大葉性肺炎、重症肺炎治療逐漸得心應手，亦能夠早期發現壞死性肺炎、胸腔積液、支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎等常見併發症。
然而近期筆者遇到的這則病例起初以為是肺炎支原體併發症，可接下來發生的事情讓人瞠目結舌，具體情況如何？讓我們一起來看下吧。
患者反覆發熱，
是肺炎支原體感染？
患兒女，5歲，以“反覆咳嗽、發熱半月餘”於2024.08.22入院。
現病史：半月前患兒無明顯誘因出現發熱，熱型不規則，體溫波動在36.5-39.1℃之間；伴陣發性咳嗽、稍痰，痰不易咳出；偶有頭痛、前額明顯，無噁心嘔吐等其他不適；
家屬訴曾在縣醫院查頭顱CT未見異常，遂間斷於當地診所給予口服藥物及輸液治療10余天（具體用藥用量不詳），體溫仍不穩定，咳嗽較前加重。為求進一步診療遂來我院，以“支氣管肺炎”收入院。患兒自發病以來，神志清、精神欠佳，近期飲食欠佳，睡眠可，大小便無異常。
查體：T：36.7℃ P：105次/分 R：30次/分 Wt：14.0kg，神清，精神欠佳，身型瘦小，輕度營養不良貌，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾溼性囉音；心腹檢查未見異常；神經系統檢查無異常。
輔助檢查：血常規（2024.08.22）：WBC18.47×109/L，中性粒細胞百分比68.30%，淋巴細胞百分比25.70%，血紅蛋白濃度105.00g/L，血小板數494.00×109/L，CRP10.0mg/L；血沉41mm/h；心肌酶、肝腎功能未見明顯異常；
腺病毒IgM抗體、呼吸道合胞病毒IgM抗體、甲乙型流感病毒檢查陰性，肺炎支原體IgM抗體檢測弱陽性，肺炎衣原體IgM抗體檢測陰性；
胸部CT（2024.08.22）：1.右肺上葉前段結節並鈣化；2.右肺上葉前段、後段支氣管擴張並感染、實變；3.縱隔及右肺門多發淋巴結並鈣化。
圖1 患者胸部CT（2024.08.22）
結合輔助檢查，患兒肺炎支原體IgM抗體檢測弱陽性，且病程較久，不排除混合細菌感染可能，考慮為肺炎支原體引起的大葉性肺炎可能性大，同時合併肺實變、支氣管擴張。
治療上給予頭孢哌酮舒巴坦（點選跳轉合理用藥專區）、阿奇黴素抗感染、氨溴索及布地奈德霧化化痰止咳、甲潑尼龍抗炎、腸外營養等對症支援治療。
突發意識障礙、劇烈嘔吐，
“真兇”出乎意料
2024.08.24晨查房時患兒體溫降至正常；然而10：50時患兒卻突發嘔吐1次，為少量胃內容物，家屬訴患兒尿床，追問以前無此情況。筆者立即檢視，查體示瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，頸軟，巴賓斯基徵、克尼格徵陰性，肌力、肌張力正常，指令性動作完成可，囑暫觀察；
10-15分鐘後檢視患兒，其劇烈嘔吐，為非噴射性胃內容物，量多，伴意識障礙、呼之不應；查體瞳孔等大等圓、對光反射可，心率60次/分，心音低鈍，立即給予吸氧（2L/min）、心電監護、降顱壓、補液等處理，約3分鐘後患兒意識清醒，精神差，生命體徵暫平穩。
立即攜氧陪護至CT室行頭胸部CT檢查：1.雙側側腦室體積增大，建議MRI。2.右肺上葉前段結節並鈣化，右肺上葉前段、後段支氣管擴張並感染、實變；縱隔及右肺門多發淋巴結並鈣化，右肺門增大，綜合考慮肺結核可能（原發綜合徵）。
圖2 患者複查頭顱、胸部CT（2024.08.24）
安返病房後完善結核相關檢查，患者腦脊液檢查示潘氏試驗陽性、結核分枝桿菌RNA陽性；腦脊液NGS可見結核分枝桿菌。病程到此，答案呼之欲出，最終患兒確診為結核性腦膜炎。
追問患兒家族史及接觸史，未獲取有意義資訊；告知家屬患兒病情取得同意後，聯絡省傳染病醫院120接出。
圖3 患者腦脊液常規檢查
圖4 患者腦脊液NGS
傳染病早期隱匿，需加強警惕
該患兒營養不良、抵抗力差，易患各種感染，不僅要考慮常見病原菌感染，還需考慮非典型病原菌感染。入院時胸部CT提示右肺上葉結節鈣化及縱隔及右肺門多發淋巴結並鈣化，不能單純的用肺炎支原體感染解釋，臨床醫生要抱著事出反常必有妖的態度追根溯源。
近年來傳染病發病率明顯下降，加之傳染病早期較隱匿，臨床表現多不明顯，很多臨床醫生缺乏認識，需增加警覺性，避免漏診、誤診。好在該病例患兒病情變化及時發現，得到了積極治療。
什麼是結核性腦膜炎？
結核性腦膜炎是小兒結核中最嚴重的病型，好發於1-5歲小兒，以冬春季發病較多。
一
感染途徑：
1、結核菌侵入血液，形成結核菌血症，經血液迴圈播散到腦膜，或脈絡叢血管引起。
2、結核感染後，可發生隱匿的血行播散，在中樞神經系統及其附近組織形成結核病灶，當機體內外因改變，結核病灶破裂，排出大量結核菌至蛛網膜下腔而發病。
二
臨床症狀：
1、前驅期（早期）：約1-2周，患兒可有發熱、食慾缺乏、睡眠不安、煩躁、性格改變等症狀，年長兒可訴頭疼，一般多輕微。
2、腦膜刺激期（中期）：約1-2周，頭痛持續並加重，伴嘔吐，多為噴射性嘔吐，知覺過敏。易激惹，煩躁或嗜睡交替出現，可有驚厥發作，但發作後意識尚清，往往出現便秘伴舟狀腹。
此期患兒前囟飽滿或膨隆，克尼格徵、巴賓斯基徵陽性，淺層反射一般減弱或消失，腱反射亢進，可以出現腦神經麻痺、顱內壓增高和腦積水的症狀、體徵及偏癱症狀。
3、昏迷期（晚期）：約1-3周，以上症狀逐漸加重，神志由意識朦朧、半昏迷而進入昏迷，陣攣性或強直性痙攣發作頻繁，顱內壓增高及腦積水症狀更加明顯，可呈角弓反張，去腦或皮質強直，終因伴呼吸和心血管運動中樞麻痺死亡。
三
輔助檢查：
一般來說可以透過結核菌素試驗、結核分枝桿菌檢查、腦脊液檢查、分子生物學方法、胸部及頭部影像學檢查及其他輔助檢查（包括、周圍淋巴結穿刺液塗片、肺穿刺活體組織檢查或胸腔鏡取肺活體組織檢查等）明確診斷。
結核性腦膜炎該與哪些疾病鑑別？
1、化膿性腦膜炎：由於結腦起病急較易誤診為化膿性腦膜炎；反之，化膿性腦膜炎經過不規則抗生素治療而腦脊液數不高時，又易誤診為結腦。
鑑別時除結核病接觸史、PPD試驗及肺部X線檢查可協助診斷外，腦脊液檢查也尤為重要，在細胞數高於1000×106/L，且分類中以中性粒細胞佔多數時，應考慮化膿性腦膜炎，但更重要的是細菌學檢查。
2、流行性乙型腦炎：輕型病例易與早期結腦混淆，但乙腦有流行病史，腦脊液中蛋白只輕度升高，糖及氯化物正常或增高都有助於鑑別。
3、腸道病毒腦炎：如柯薩奇病毒、埃可病毒等所致的腦炎或腦膜炎多見於夏秋季，起病較急，腦膜刺激徵明顯，可有皮疹及肌痛，病程較短。
4、腦腫瘤：小兒常見腦室管膜瘤多可有腦膜刺激症狀；嬰幼兒常見的髓母細胞瘤可經蛛網膜下腔播散轉移，易發生腦徵、腦神經障礙及腦脊液改變，甚似結腦。
結核性腦膜炎該如何治療？
1、一般及對症治療。
2、抗結核治療：早期、聯合、適量、規律、分階段和全程治療，聯合使用易透過血腦屏障的殺菌藥物。目前推薦強化期採用異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、鹽酸乙胺丁醇四聯治療，療程1-1.5年，或腦脊液正常後不少於6個月。
3、激素療法：必須與有效的抗結核藥物同時應用，劑量和療程要適中，在需要應用的病例越早用越好。
4、對腦積水的治療：側腦室穿刺和外引流、高滲液的應用、乙醯唑胺、分流手術。
5、隨訪觀察：凡臨床症狀消失、腦脊液正常、療程結束後2年無復發者，可認為治癒，但仍應繼續觀察，直到停止治療後5年。
參考文獻：
[1]王天有，申昆玲，沈穎等.諸福棠實用兒科學（第9版）【M】.北京：人民衛生出版社，2022:1196-1203
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本文來源：醫學界感染頻道
責任編輯：小葉
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