“如果醫生工資制度不改革，就不可能有醫療公益性的迴歸。”
撰文丨王曉
編者按：在國新辦近期舉辦的多場釋出會上，“推廣三明醫改經驗”的訊號密集釋放，相關話題不斷掀起媒體與公眾討論。回到改革的原點福建省三明市，作為“操盤手”的詹積富是個繞不開的重要人物。在醫保基金穿底的險境下，他帶領團隊探索十數年，沉澱了未來可能在全國範圍落地的醫改經驗。
現年64歲的詹積富，如今已淡出醫改一線，但他仍關注、關心中國醫改的動向，對每項重大衛生政策的重點內容甚至釋出時間，詹積富如數家珍，用他自己的話說，這是一種情懷。
近日，詹積富受邀參加首屆甘肅醫保飛天論壇，並發表演講。所謂“事非經過不知難”，三明醫改的各項舉措在推行過程中突破了重重阻力，對於其間的酸甜苦辣，詹積富本人並未多言，而是將十餘年的探索經驗悉數凝結在1個多小時的分享中。
本文內容根據詹積富的 （點選超連結） 整理，相比原演講內容有所刪減。
有人把我介紹為專家、教授，我說自己什麼都不是，這並非我謙虛，而是實事求是。
我是師範（學校）畢業，沒有太多理論，我只是三明醫改的實際操作者，頂多算是“施工隊長”，三明醫改是我投入精力建立起來的，福建省醫保辦也是我組建起來的。
最近，國家對三明醫改經驗傳遞的資訊比較多。從國家醫保局、衛健委等五部委發出通知，到5月份國家醫保局釋出檔案，再到最近國家衛健委召開新聞釋出會，表示要在5年內在全國落地三明醫改經驗……
9月27日，我剛收到國家醫保局、衛健委和藥監局的聯合發文，要求將醫療行為監管從過去的醫療機構、藥店、藥企轉變為這些單位的具體人員。事實上，福建省醫保辦在2016年10月18日就發出通知，實施醫保醫師程式碼管理制度。
所以，章軻局長（國家醫保局局長）提到的，“三明醫改經驗已經部分上升至國家政策”，這個說法是沒有問題的。中央改革辦的一位同志來到三明，在座談會上表示，三明醫改經驗經過黨中央和國務院最高層面、最高領導的充分肯定，其正確性是毋庸置疑的。但有些同志到現在仍對三明醫改持觀望，甚至持懷疑的態度……
2021年3月23日，習近平總書記來到三明市沙縣區總醫院視察時就指出，“三明醫改體現了敢為人先、人民至上、生命至上的覺悟擔當”，這個評價非常高，他同時也表示，我知道推廣三明醫改經驗有堵點，下一步中央會著力解決。後續，有關部門就研究如何打通和解決堵點，專程來三明調研。
今年7月15日，二十屆三中全會開幕。新華社在下午1時推出中宣部系統全網釋出的《領航新徵程》，共44分鐘，片子講了四個部分，經濟振興，生態環保，對外開放，民生建設，三明醫改就在“民生建設”部分，大概10分鐘，我建議大家可以回去看看。
我今天想和大家探討，三明醫改為什麼能得到黨中央、國務院，特別是習總書記的多次聽取彙報和肯定，三明醫改的總體底層邏輯和改革目標是什麼，改革脈絡又是什麼。
醫務性收入從18%提升至46%
作為醫保部門的同志，我們需要有擔當，不僅要關注報銷比例，更要關注百姓人均承擔的醫療費用。
我想和大家分享一下三明的醫療資源使用情況和健康收益：2023年，三明市人均年度醫療總費用為2336元；平均個人自付費用945元，其中城鎮職工人均承擔1663元，城鄉居民人均承擔789元。
大家應該能明白這個數字背後的“含金量”，早在2020年，三明的人均預期壽命就超過了80歲，人均醫療總費用只有全國平均水平的1/3。
醫療費用的增長是必然的，但增長幅度必須與國民經濟財政和老百姓可支配收入的增長幅度相適應，這是三明醫改制度設計的考量。
目前，三明年均費用增長率大概是7.3%，而在改革前，甚至有年份達到28%比例的增長。老百姓無法接受，財政也無法承擔。
我擔任了十幾年福建省藥監局副局長，擔任過省醫改領導小組成員、醫改辦副主任以及省藥品招標領導小組成員，2011年8月15日，我回到三明擔任副市長，在日常調研監督中，我們發現三明的醫療亂象非常嚴重。
改革前，三明藥品費用通常佔46%以上，耗材佔12%，不計費藥品耗材加總通常佔65%-70%。其中的醫療資源浪費空間有多大？從國家醫保局幾輪帶量採購的結果來看，平均降幅幾乎都在50%以上。
三明團隊當時考慮的是，如果能夠將醫療資源浪費的錢“擠”出來，那麼一年我們大約可以擠出5億元。
2013年11月1日，三明自己單獨建立了採購平臺，不再與省內平臺合作。採購藥品的標準就是16個字——為用而採，臨床上報，價格真實，去除灰色。當然，要把這16個字落實到位，那是一場沒有硝煙的戰爭。目前，三明牽頭的集採已經發展為聯盟平臺，經過中央深改委確定，全國有十幾個省和幾十個地市加入。
我們的改革，促使醫療機構的收入（藥品耗材、檢查化驗、醫務性收入）結構發生變化。
藥品耗材佔比從改革前60%-70%下降到30%，而醫務性收入（診查、護理、手術治療）已經從改革前的18%提升到46%。
我們的目標，是將醫務性收入提升至50%。這個50%的目標剛提出時，很多人反對，認為不可能達到。目前，全國醫療機構平均醫務性收入佔比還不到30%。但如果按年度協議包乾的結餘醫保基金納入考量，那麼，三明的醫務性收入實際上在去年已經達成目標。
從檢查費用來看，目前其在醫療機構收入佔比還在20%多，佔比還是偏高。三明改革時期有個笑話，有些醫院彩超機是由職工集資購買的，既然是職工集資購買，那肯定會求回報。
財政部同事到三明調研，我向他提出了個問題，醫院現在的會計制度是有形折舊還是無形折舊？如果是無形折舊，那必然會導致“大檢查、大化驗”。（編者注：無形折舊使得醫院需要在裝置的有效使用期限內回收成本，醫院可能會透過提供更多的檢查服務來增加收入）。
從現有的情況看，我們公立醫院的會計制度還需要進一步完善。
醫生薪酬改革勢在必行
剛才提到，醫療費用浪費可能超過50%，包括過度和不正確的醫療。這些浪費是院長、醫生造成的嗎？
不是。
醫院根據政府部門的檔案進行操作，其機制來源於政府的管理制度和制度設計，而制度設計則來自管理理念。
自90年代以後，政府對醫療的定性存在錯位：將醫療視為普通的商品和消費，希望人民自行投票選擇醫院、醫生、疾病治療方式和用藥。而在定性錯位之後，政府辦理責任存在缺位，醫院被推向市場，實行“計件制度”，院長變成廠長，科室主任變成車間主任。
一般來說，院長需要考慮三大職能，第一是醫療質量，第二是醫療安全，第三是患者的感受度和滿意度。但現在，院長們的核心職能已經丟掉，如何賺錢和執行醫療機構，佔據了他們80%的精力。
醫務人員始終是醫改的主力軍，如果我們的改革設計忽視了醫務人員，改革是不可能成功的。
這裡，我就要講到醫生薪酬制度改革，如果工資制度不改革，就不可能有醫療公益性的迴歸，更不可能有“以健康為中心”的醫療服務體系的建成。
在三明，過去從院長到醫生。護士，都希望病人越多越好，這樣，醫療收入才會多，薪酬收入才能多，而現在，醫護全體理念轉向“讓老百姓少得病，晚得大病，最好不得大病”。
從2013年2月1日開始，三明取消了所有藥品加成，包括中藥飲片，同時進行80項的醫療服務價格調整，並且推行目標年薪制。
三級醫院的書記、院長為50萬元，設計標準按照當地同級領導最高工資的2倍計算，主任醫師按照當地社會崗位工資的5倍計算。
這個制度於2021年設計，當時社會崗位平均工資是6萬元，因此，主任醫師基本年薪為30萬元，副主任年薪為25萬元，主治醫師20萬元，住院醫師15萬元。醫技、藥學類為臨床醫生同等職稱的80%，護理類為70%，後勤類不超過50%。
這是政府給予三明12個總醫院的總額度，而不是直接給每個人這些錢，具體落在個人，需要醫院進行考核，以工分計算。
以工分制計算年薪，一改過去的績效提成制度，得到了中央高層領導的充分肯定。我想說的是，習總書記提到要因地制宜，如果今天我們在甘肅推行薪酬改革，需要根據當地的經濟、平均收入情況核定工資，那麼不能照搬三明的資料。
基本年薪之外，醫生的績效分為三部分，醫保基金結餘總額的10%，純醫療收入（醫務性收入）10%，醫保基金總結餘的10%。章軻局長去三明調研，發現總醫院的院長都很關注醫保基金的使用情況，就是這個原因。
對於不規範醫療行為，完全靠行政手段打擊，我們的行政的成本開銷太大，我們要調整制度理念，將政策作用力具體到人。
之前有媒體採訪時詢問我，到底是政府派，還是市場派，我什麼派都不是，三明醫改的精髓，就是堅定不移貫徹落實習近平總書記以人民為中心思想，踐行人民至上、生命至上的理念，以健康為中心進行制度設計、進行三醫聯動改革。
2016年下半年開始，三明醫改目標已經從“醫療保障”上升至“健康保障”，這要求所有醫療資源，包括醫療、醫保、醫藥協同發展與治理，特別是醫療衛生部門和醫保部門，要成為階級兄弟，而不是階級敵人。
不久前，三明剛剛釋出了8號檔案，指出下一步改革要建成四個體系：一是政府辦醫責任體系，二是醫療保障服務體系，三是健康管護組織體系，四是健康效益考評監督體系。未來，人均期望壽命、居民健康水平、人均醫療費用等體現健康的績效指標將列入考評指標，用來核定總醫院年度工資總額，總體目標是建設好新時代全民健康保障體系。
醫改最終制度的設計目標，必須要讓醫務人員從過去“希望病人越多越好”轉變到“希望病人越少越好”。老百姓越健康，醫務人員的收入越多，從而真正實現以健康為中心,實現價值醫療、價值醫保、價值醫藥，為全民提供基本健康保障。
來源：醫學界智庫
責編：凌 駿
校對：臧恆佳
編輯：趙 靜
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