編者按：這是“醫學界”推出的關注臨床診療現狀的文章，講述了的研究進展。點選文末“醫學新知”專欄合集，瞭解更多往期內容。
撰文丨燕小六
頸動脈內膜-中層增厚，逐漸發展為頸內動脈斑塊、頸動脈狹窄：這是頸動脈粥樣硬化不斷加重的過程。由此可能產生的惡性結果之一，就是缺血性卒中，俗稱腦梗。《中國腦卒中防治報告（2018）》顯示，50%-75%的腦卒中與頸部動脈狹窄脫不了干係。
需要警惕的是，頸動脈粥樣硬化在我國20歲以上人群中具有普遍性。日前，JAMA子刊釋出一項我國多中心、1070萬人的橫斷面研究，稱我國成年人頸動脈內膜-中層厚度增加的患病率為26.2%，而頸動脈斑塊和頸動脈狹窄患病率分別為21.0%、0.56%。
“這個研究結果很真實。從臨床看，我國成年人的頸動脈粥樣硬化發生率非常高，要加以重視。” 四川省人民醫院神經內科主治醫師黃斌告訴“醫學界”。
誰是頸動脈粥樣硬化的高危人群？
前述JAMA子刊研究由北京大學公共衛生學院李立明等完成。它使用美年醫療集團2017年1月1日-2022年6月30日的資料。入組者的中位年齡是47.7歲，都接受了頸部彩超等檢查。
研究揭示一系列和頸動脈粥樣硬化患病率相關的因素。包括：
第一，年齡。總體上，從50歲開始，頸動脈粥樣硬化患病率就開始顯著增加。就頸動脈內膜-中層厚度增加來看，年齡≥80歲時的患病率為92.7%。
不同年齡段頸動脈內膜-中層厚度（cIMT）增加，晚期表現為頸內動脈斑塊（CP）和頸動脈狹窄（CS）的患病率。
第二，存在地域差異，北部和中部地區的頸動脈粥樣硬化患病率負擔最高。作者稱，這是首個聚焦我國不同地理區域的研究。
一方面，這種變化趨勢可能與區域化的危險因素有關。比如，北部地區的高血壓、糖尿病和肥胖的患病率最高。另一方面，也可能部分歸因於地域性的生活方式、遺傳背景、社會經濟地位和醫療可及性等。
第三，大多數心血管疾病危險因素都是頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素。
高血壓、糖尿病與頸動脈粥樣硬化的關係最為密切。在前述研究中，近一半的高血壓、糖尿病患者的頸動脈彩超結果異常。其中，高血壓會使頸動脈內膜-中層厚度增加、頸動脈斑塊和頸動脈狹窄的風險，分別增高60%、62%、48%。
此外，代謝綜合徵、白細胞計數增加、肥胖/超重、血脂異常、心率快、尿酸高、血小板計數增加和炎症水平高等，都是危險因素。
獨立因素疊加之後，綜合風險陡增。比如≥60歲，根據是否合併高血壓、糖尿病、男性、來自北方等因素，其頸動脈內膜-中層厚度增加的OR能從4.25增加到14.51，頸動脈斑塊的OR則從4.05增至10.79。
合併年齡、高血壓、糖尿病、性別、地域等危險因素時，頸動脈內膜-中層厚度、頸動脈斑塊風險增加。
為什麼有些人沒斑塊？
“如果把人的血管比作自來水管，年齡、血壓、血糖、血脂、吸菸、肥胖、酗酒、遺傳等危險因素都會導致管道老化、‘生鏽’。”黃斌告訴“醫學界”，每個人或早或晚地會出現頸動脈內膜增厚，以及程度較輕的頸動脈斑塊。
正常情況下，頸部彩超顯示頸動脈內-中層厚度約為0.8mm-1.0mm。當其數值＞1.0mm，就稱為增厚；＞1.3mm則是頸動脈斑塊。斑塊進一步增大，則會導致頸動脈管腔狹窄。頸動脈狹窄若超過70%，1年內發生腦卒中的風險為5%。
《美國心臟病學會雜誌》2021年的一項研究表明，頸動脈粥樣硬化斑塊內出血是卒中和冠心病的獨立危險因素，風險分別為142%與95%。一旦發生卒中，大腦血液將“斷供”，由此造成大腦嚴重受損，帶來失明、失語、半身不遂等可怕後果。時間再長一些，甚至會致死亡。
黃斌遇到過人老、頸動脈不老的特例。前段時間，他在門診遇到1位81歲老者，自述頭暈、不適。頸部超聲顯示，其頸動脈內膜略有增厚，整體狀態就像中年人。他還看到不少注重養生的老年女性，其飲食清淡，血壓、血糖、血脂都正常。到了七八十歲，頸動脈仍較光滑。
“反過來，有些中年男性天天抽菸、喝酒、不控制體重，做頸部彩超大多都能發現問題。若是再有高血壓、糖尿病，可能30歲不到就有頸動脈斑塊了。”黃斌說，他接診過較年輕的腦卒中患者才二十五六歲。後者患高血壓、高血脂多年，有抽菸史。“這些都是很明確的危險因素，但他沒做任何控制。”
發現斑塊，就要積極干預
目前，不少體檢中心、醫療機構都推出了頸動脈彩超，但它仍不是常規的體檢專案。
黃斌認為，針對沒有高血壓、糖尿病、高血脂、抽菸等風險因素者，45歲後可以每年自費查一下。但如果前述4個風險因素佔了兩個或以上，不管現在幾歲，都要重視起來，開始頸動脈篩查。
《動脈粥樣硬化斑塊的篩查與臨床管理專家共識》指出，對於40歲以上男性或50歲以上女性合併至少1項心血管危險因素的無症狀低危人群，做彩超篩查頸動脈斑塊是合理的。
黃斌表示，一旦檢出頸動脈斑塊，就需要強化血脂管理。
綜合資料顯示，若單純的頸動脈斑塊或狹窄＜50%，無缺血性腦卒中症狀，血脂處於正常範圍，要綜合考慮獲益及風險，考慮他汀類藥物治療。針對頸動脈有不穩定斑塊，或斑塊伴狹窄＞50%以上，無論血脂是否異常，均建議使用他汀類藥物治療，以控制膽固醇水平。
彩超檢查結果若出現“低迴聲”“混合回聲”的字眼，大多意味著這屬於不穩定斑塊。而“血流不通暢”“狹窄率大於50%”則說明狹窄率。
黃斌表示，用藥再加上控制住危險因素，比如戒菸、減肥等，有些人的頸動脈狀態是可逆的，即斑塊可能退回到內膜增厚的程度。若情況繼續保持，一些患者可以在醫生指導下停藥。“最怕的是該吃藥的卻不吃。”
當動脈斑塊狹窄達到嚴重程度（≥70%），或狹窄超過50%但伴有腦缺血癥狀時，就需要考慮手術治療。目前常用的手術方式包括頸內動脈剝脫術（CEA）和頸動脈支架成形術（CAS）。2015年，《柳葉刀》釋出一項全球多中心隨機對照試驗稱，這兩種方法的長期預後無明顯差異。
參考文獻：
1.National and Provincial-Level Prevalence and Risk Factors of Carotid Atherosclerosis in Chinese Adults. JAMA Netw Open. 2024;7(1):e2351225. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.51225
2.動脈粥樣硬化斑塊的篩查與臨床管理專家共識. 中華心血管病雜誌（網路版）. 2022年第5卷
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