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撰文 | 劉醫生
患兒主因血壓高8小時入院。女，9歲，體重：19kg。
現病史：入院8小時前行結核菌素試驗皮試後患兒出現頭痛、頭暈症狀，期間訴呼吸困難、視物模糊、全身皮膚瘙癢、四肢乏力及發麻等主要症狀，當地縣醫院考慮“過敏”，立即監測生命體徵，監測血壓波動於：175-200/110-130mmHg之間，予肌注“5mg”及靜推“（1支）”治療，持續約半小時後患兒上述症狀緩解，但監測血壓仍高，遂轉入省級兒童醫院進一步治療。患兒自發病以來，無發熱，無咳喘，無嘔吐及腹瀉，無皮疹等不適症狀，精神食慾尚可，大小便外觀正常。
既往史：既往體健，未發現血壓高。無傳染病史，無過敏史，無手術及外傷史，無輸血史。無高血壓家族史。生長發育良好。疫苗按序接種。
體格檢查：入院時血壓監測為187/128mmHg，神清，精神尚可。心、肺、腹及神經系統查體均未見明顯異常。四肢肌力及肌張力正常。雙側橈動脈搏動有力對稱，雙足背動脈搏動好，鎖骨上凹、胸骨上凹、胸鎖乳突肌外側、腰背部、腹部未聞及血管雜音。
診療思路
▌兒童高血壓[1]：
定義：3次或3次以上平均收縮壓和 （或） 舒張壓大於等於同性別、年齡和身高兒童血壓的第95百分位。
分類：主要分為原發性及繼發性高血壓兩大類。
結合該患兒臨床症狀+體徵+輔助檢查進行以下分析：
（一）、患兒入院後多次監測血壓、以及24小時動態血壓監測：平均收縮壓/舒張壓：162/99mmHg，均高於同年齡、同性別、同身高兒童血壓的第95百分位，目前存在高血壓。入院後除血壓高外，其餘生命體徵平穩，無不適症狀，且兒童高血壓尋找原因是首要。
（二）、高血壓主要分兩大類：
1、 ：
（1）遺傳因素：父母存在高血壓，家族性基因突變等，但此患兒父母無高血壓家族史，必要時可完善基因檢測明確。
（2）肥胖：肥胖是兒童原發性高血壓的危險因素。該患兒體型、體重較同齡兒偏瘦，暫不考慮此因素。
（3）飲食：高鹽飲食與高血壓之間呈正相關。該患兒飲食較清淡，暫不考慮此因素。
（4）其他因素：小於胎齡兒和低出生體重兒較正常體重兒易發生高血壓。該患兒為足月兒，暫不考慮此因素。
2、 繼發性高血[2]：
（1）腎臟疾病：常見疾病比如：急性腎炎、慢性腎炎、腎炎性腎盂病、慢性腎盂腎炎。少見疾病：腎功能衰竭、先天性多囊腎、腎盂積水，溶血性尿毒症綜合徵、結締組織病（如：系統性紅斑狼瘡、肺出血腎炎綜合徵）腎損害、腎腫瘤、腎移植術後等疾病。腎血管疾病：腎動脈狹窄（單純或繼發於大動脈炎），腎動脈炎、腎靜脈炎、腎動脈鈣化。該患兒無腰疼，查體腎區無叩擊痛，入院後化驗腎功能、尿常規正常，腎臟彩超及腎血管彩超均未見明顯異常，暫不考慮腎臟疾患導致的血壓高。
（2）心血管疾病：主動脈縮窄、多發性大動脈炎等。
a、該患兒入院時查體：雙側橈動脈搏動有力對稱，雙足背動脈搏動好，雖入院第1天監測四肢血壓：左上肢181/121mmHg，左下肢157/106mmHg，右上肢177/131mmHg，右下肢158/93mmHg（上肢血壓>下肢）；但第2天再次監測四肢血壓：左上肢150/98mmHg，左下肢180/100mmHg，右上肢151/100mmHg，右下肢178/108mmHg（上肢血壓<下肢），結合心臟彩超未見明顯結構異常，暫不支援主動脈縮窄。
b、該患兒無反覆發熱等病史，查體：雙側橈動脈搏動有力對稱，雙足背動脈搏動好，鎖骨上凹、胸骨上凹、胸鎖乳突肌外側、腰背部、腹部未聞及血管雜音，入院後化驗CRP、血沉正常，風溼系列（包括：抗核抗體譜、抗血管炎篩查、類風溼標誌物檢測、類風溼因子等）：抗核抗體1：100核仁型（+），餘均為陰性；雙上下肢血管彩超：雙側股總、股淺、脛前、脛後、腓動脈多發強回聲，雙側尺動脈、橈動脈多發強回聲（不是典型多發性大動脈炎血管改變）；腎血管、腹部大血管彩超：未見明顯異常；綜上所述，目前多發性大動脈炎診斷依據不足，建議門診隨診。
3、中樞神經系統疾病：腦水腫、腦腫瘤、腦炎、顱內出血等。該患兒神經系統查體陰性，顱腦核磁+動靜脈血管成像：雙側腦室體部旁、半卵圓中心及胼胝體多發血管周圍間隙；左側胚胎型大腦後動脈，餘顱腦MRI平掃及MRV未見異常，目前中樞神經系統疾病診斷依據不足。
4、內分泌疾病：常見原因：使用糖皮質激素，該患兒無特殊用藥史，暫不考慮此因素。少見原因：嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多症、庫欣綜合徵、功能亢進（橋本氏甲狀腺炎）等。該患兒入院後化驗高血壓三項（立位）：腎素濃度；高血壓三項（臥位）：醛固酮、腎素濃度，高於正常；甲狀腺功能：TSH（0.56mIU/L），稍低於正常，餘正常；同型半、性腺激素檢測、皮質醇節律、促腎上腺皮質激素、甲胎蛋白、17α-羥基孕酮、雄烯二酮、尿香草均正常；腎上腺彩超未見明顯異常，目前內分泌疾患仍需進一步除外。
▌治療
入院第6天口服片（0.5mg/kg/天 間隔12小時）治療，但家屬要求自動出院。出院1周後電話隨訪，未規律門診隨訪及口服藥物，未上級醫院就診，但訴患兒出院後無不適症狀。
總結
患兒結核菌素試驗（72小時）：硬結大小為15mm*20mm，+++，紅腫，無水泡及破潰，結合結核分枝桿菌T細胞檢測：陰性，結合患兒有接種史，無結核接觸史，有卡疤，胸片未見明顯異常，目前結核感染診斷依據不足。
追問病史：家屬訴行結核菌素試驗皮試前監測血壓收縮壓為130mmHg左右（具體描述不清）高於正常，可進一步說明患兒行結核菌素試驗皮試後患兒出現頭痛、頭暈症狀，期間訴呼吸困難、視物模糊、全身皮膚瘙癢、四肢乏力及發麻症狀，可能存在過敏反應，但不是造成患兒高血壓的原因；考慮患兒高血壓與結核菌素試驗皮試過敏關係不大。
綜上所述，目前高血壓病因不明，內分泌疾患仍需進一步除外，建議內分泌門診隨診。
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參考文獻：
[1] 齊建光等.美國兒童青少年高血壓最新診治指南.使用兒科臨床雜誌.2006（01）.
[2] 馬沛然，姜宏磊.兒童高血壓的病因和診斷程式.中國實用兒科雜誌.1005-2224（2004）08-0451-02.
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責任編輯：向宇
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