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整理：MSHK
在探“泌”前行——2023內分泌年度盤點大會上，四川大學華西醫院張雨薇教授分享了一個甲狀腺毒症伴高鈣血癥的診療案例，一起來看看吧。
病例速遞：高鈣、低磷血癥3月，原因為何？
一名55歲的女性患者因為“食慾下降、消瘦6月，心悸、多汗10天，加重3天”入院。
入院6月前：無誘因出現食慾下降，伴消瘦，於當地醫院口服中藥治療後無明顯緩解。
入院3月前：
上述症狀逐漸加重，出現厭食、噁心、嘔吐、乏力，消瘦明顯，近3月體重下降約5kg，至當地醫院查甲狀腺功能：
TSH＜0.001mIU/L，FT3：14.08pmol，FT4：6.4pmol/L，TPOAb＞1000IU/mL，TRAb＞40IU/L。血鈣2.81mmol/L↑，血磷0.3mmol/L↓，血鉀為4.2mmol/L。PTH：371.7Pg/mL。
腹部CT：1、膽囊結石；2、左側腎上腺增粗，增生？3、右腎點狀小結石或灶。雙側尺橈骨DR：雙側尺橈骨及顱骨骨膜下皮質吸收，骨皮質變薄。
至華西醫院行SPECT甲狀腺融合顯像：1、甲狀腺右葉下份後方較遠處（食管右後壁旁）結節未攝取MIBI，傾向淋巴結，其他？建議3個月複查對比。2、甲狀腺雙葉體積增大伴代謝增高，符合甲亢代謝表現。甲狀腺彩超未提示甲狀旁腺增大。
入院前1月：門診予以口服片20mg qd治療。
入院前10天：患者無誘因開始出現陣發性心悸、多汗、煩躁，未予重視。
入院前3天：上述症狀加重，為進一步診治至我華西醫院急診就診。
查血鈉136.8mmol/L、血鈣2.85mmol/L↑、血磷0.84mmol/L↓。PTH：54.30pmol/L，25-羥基：36.7nmol/L。
甲狀腺功能：TSH：0.025mU/L、T3：2.37nmol/L、FT3：6. 63pmol/L、T4：83.90nmol/L、FT4：16.10pmol/L。
甲狀腺彩超：甲狀腺不均勻長大，血供豐富。雙側甲狀腺上動脈流速增快。
給予補液、利尿等治療，2天后複查血鈣2.48mmol/L、血磷0.69mmol/L。以“高鈣血癥原因待查”收入院。
入院瞭解病史發現患者血壓升高4年，最高血壓達160/90mmHg，口服片5mg qd，血壓控制可。血糖升高4年，口服二甲雙胍片（具體劑量不詳）降糖治療，自訴血糖控制平穩。餘無特殊病史，預防接種史不詳。
入院查體：生命體徵平穩，BP：141/82mmHg、BMI：16.53kg/m2。體型消瘦，營養不良，毛髮稀疏，輕度突眼，雙側眼瞼肥厚，眼球活動未見異常，甲狀腺可捫及Ⅱ度腫大，表面光滑，質韌，無壓痛，無震顫、未聞及血管雜音。心率98次/分，節律齊，未聞及雜音。餘未見明顯異常。
實驗室檢查：
血鈣：2.85mmol/L，血磷：0.75mmol/L，血鉀、血鎂正常。腫瘤標誌物：抗原3.20ng/ml，餘未見異常。
甲狀腺功能：較之前有好轉，TSH：0.025mU/L，T3：2.37nmol/L，FT3 ：6.63pmol/L，T4：83.90nmol/L，FT4：16.10pmol/L，TgAb：590. 00μg/L，TPOAb：124.00IU/ml，TRAb>40.00IU/ml。
生長激素、樣生長因子1、催乳素、促腎上腺皮質激素、皮質醇、兒茶酚胺激素及其代謝產物、腎素、醛固酮、降鈣素和胃泌素水平無明顯異常。
甲狀腺吸碘率明顯增高，符合甲亢表現。SPECT全身骨顯像結果顯示全身骨骼代謝瀰漫性增高，符合代謝性骨病徵象。雙側尺橈骨DR提示骨皮質變薄，不均勻吸收，符合甲旁亢骨代謝的表現。
甲狀腺99mTc-MIBI閃爍顯像未發現明顯異常。SPECT甲狀旁腺融合顯像：1.甲狀腺右葉下份後方較遠處（食管右後壁旁）結節未攝取MIBI（與入院前3月結果一致），掃及範圍內未見確切異位甲狀旁腺功能亢進灶。2.甲狀腺雙葉體積增大伴代謝增高。
MRI頸部軟組織：1.甲狀腺腫大。2.頸部淋巴結腫大。腎上腺MRI提示：左側腎上腺增粗，多系增生。胸部CT、心臟彩超和腹部彩超未見明顯異常。
初步診斷：
1、高鈣、低磷血癥原因待查：原發性甲狀旁腺功能亢進症？2、甲狀腺功能亢進症：Graves病；3、左側腎上腺增生；4、雙肺結節性質：炎性灶？5.高血壓3級很高危；6、維生素D缺乏。
治療方案：
經核醫學科會診後建議先治療甲亢，待甲亢控制後再行甲狀旁腺檢查。
出院後1月在華西醫院核醫學科行碘131治療，經治療後上述症狀逐漸好轉，體重回升。
出院後4月患者複查甲功提示甲減，開始口服片100μg qd替代治療，目前用量75μg qd。
血鈣持續升高，5個月後2次入院
患者出院後5月，血鈣持續升高，最高血鈣3.3mmol/L，伴乏力、噁心、口乾，為進一步明確高鈣血癥原因入院。
入院查體：生命體徵較平穩，BP：137/84mmHg，BMI：20.57kg/m2。重度脫髮，輕度突眼，雙側眼瞼肥厚，眼球活動個方向未見異常，甲狀腺未及腫大，無壓痛；心肺腹查體未見異常，雙下肢無水腫。
複查血鈣2.65-2.73mmol/L，血磷0.37-0.55mmol/L，血鉀、血鎂正常。血尿輕鏈定量、免疫固定電泳+免疫球蛋白輕鏈定量均正常。血尿去腎上腺素+腎上腺素+多巴胺，未見異常升高。皮質醇節律存在，數值在正常範圍。RAAS在正常範圍。
對比患者的甲狀腺功能和PTH水平發現，經過上次治療後，患者的甲狀腺功能有明顯改善（表1），但PTH一直高於正常水平（圖1），這是什麼原因呢？
表1 患者甲功變化
圖1 PTH趨勢圖
為進一步明確診斷，再次進行了SPECT甲狀旁腺融合顯像：甲狀腺峽部下方約1cm處結節攝取MIBI侷限性增高灶（大小約16x9x16mm），多系甲狀旁腺功能亢進灶，腺瘤可能性大（圖2）。甲狀腺99mTc-MIBI閃爍顯像發現甲狀旁腺顯像呈陽性（圖3）。
圖2
圖3
隨後，行右下甲狀旁腺腺瘤切除術，甲狀腺右下葉外發現一個大小20mm×15mm×12mm的實性結節，病理報告證實為甲狀旁腺腺瘤。
術後患者恢復良好，PTH降至5.68pmol/L，術後第二天血鈣為2.27mmol/L，術後第三天降至2.18mmol/L。
至此，診斷已明確：
1、甲狀旁腺腺瘤切除術後；2、甲狀腺功能減退症（Graves病碘131治療後）3、骨質疏鬆症。
出院隨訪：
B-ALP：29.95μg/L，骨鈣素36.1ng/ml，繼續口服左甲狀腺素鈉片、骨化三醇、鈣片。
術後6月門診隨訪，患者無不適，甲狀腺功能、PTH、血鈣水平正常。
為什麼前後兩次顯像結果不一致？
患者第一次為何沒有發現甲狀旁腺腺瘤呢？解決這個問題之前，我們先來學習一些相關知識。
原發性甲狀旁腺功能亢進症與甲狀腺疾病：
原發性甲狀旁腺功能亢進症與甲狀腺疾病的關係目前已得到公認，甲狀腺疾病患者中原發性甲狀旁腺功能亢進症的發生率明顯增高，原發性甲狀旁腺功能亢進症患者同時伴甲狀腺功能異常的發生率為16.6%-84.3%。
原發性甲狀旁腺功能亢進症與甲亢：
一項回顧性研究發現，甲亢伴原發性甲狀旁腺功能亢進症的患病率約為13.5%。此外，一項佇列研究報道21例有甲亢病史的患者發展為甲狀旁腺腺瘤，其中11例患者既往接受碘131治療，推測甲狀旁腺腺瘤的風險增加可能與甲亢患者的碘131治療有關。
甲亢與原發性甲狀旁腺功能亢進症並存的機制尚不清楚。一些研究者認為這種關聯的發生只是一種巧合，也有研究者認為血清鈣水平、生長因子和遺傳因素可能參與其中。這兩種疾病之間的機制以及它們之間的聯絡還需要進一步探討。
原發性甲狀旁腺功能亢進症與多發性內分泌腺瘤病：
多發性內分泌腺瘤病1型和多發性內分泌腺瘤病2A型均可由甲狀腺和甲狀旁腺的瘤變、增生或功能亢進組成。
甲狀旁腺癌篩查：
頸部超聲預測甲狀旁腺腺瘤的陽性敏感率高達83.5%；99mTc-MIBI閃爍顯像的陽性敏感率為85%。歐洲核醫學會發布的最新實踐指南建議將99mTc-MIBI核素顯像與頸部超聲檢查相結合作為甲狀旁腺顯像的一線策略。18F標記的膽鹼類似物PET/CT或四維CT對甲狀旁腺腺瘤的定位診斷效能均優於常規99mTc-MIBI顯像和頸部超聲。
回到本病例，該患者首次入院時，99mTc-MIBI掃描未明確發現甲狀旁腺腺瘤，這可能與功能亢進的甲狀腺對99mTc的過度吸收，覆蓋甲狀旁腺有關。甲亢緩解後，99mTc-MIBI顯像明確了甲狀旁腺腺瘤的最終診斷。這也提示臨床醫生選擇正確的方法和時間來識別甲狀旁腺腺瘤非常重要。
小結
●甲亢和原發性甲狀旁腺功能亢進症的共存可能比迄今所觀察到的更為普遍，未來需要進一步研究來闡明兩種疾病之間的聯絡。
●臨床醫生應該意識到，對於合併甲亢和原發性甲狀旁腺功能亢進症的患者，建議其進行多發性內分泌腺瘤病篩查。
●該病例提示臨床醫生應該選擇正確的方法和時間來識別甲狀旁腺腺瘤。
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責任編輯｜馮梓瑩
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