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本文整理：靜心
全球有三分之一的成年人患有，高血壓是心血管疾病的首要風險因素。回首2023這一年，國內外高血壓研究者在指南共識、新藥研究及診療方法等領域取得了多個突破。
在由領域專家指導，“醫學界心血管頻道”傳媒主辦的“砥礪前心”——2023年心血管年度盤點會議上，來自北京大學人民醫院的王鴻懿教授從新的指南共識、新的藥物和新的診療方法三方面帶領我們回顧2023年高血壓領域重要進展。讓我們一起學習！
王鴻懿教授精彩授課
一
新的指南共識
王鴻懿教授表示，指南共識旨在鼓勵臨床試驗，支援新技術新療法，鼓勵探索。因此，指南共識也是一直在不斷進步，不斷更新。
2023年歐洲高血壓指南
2023年6月份，歐洲高血壓學會（ESH）大會隆重召開，2023年ESH高血壓管理指南[1]在此大會上重磅釋出。2023 ESH高血壓指南更新的重點內容具體如下：
新增高血壓分類和分期
診室血壓分類在原有基礎上增加了“單純舒張期高血壓”（如表1）。
同時，根據合併症將高血壓分為3期：
1期：無高血壓相關靶器官損害（HMOD）、糖尿病、心血管疾病（CVD）和慢性腎臟病（CKD）≥3期的單純高血壓；
2期：合併HMOD、糖尿病或CKD 3期；
3期：合併CVD或CKD 4/5期。
表1：高血壓的分類
新增對血壓測量裝置的
規範化推薦（如表2）
推薦使用合格的袖帶式血壓計，不推薦無袖帶式血壓計。
表2：血壓測量裝置的規範化推薦
關注血壓波動性，
引入TTR概念
高血壓治療期間的血壓波動是一項獨立平均血壓、與預後獨立相關的指標，即在接受治療的患者中，保護作用不但取決於血壓水平，還取決於血壓處於達標範圍內的時間 （TTR）。
高血壓的危險度評估
新版指南建議所有高血壓患者都進行CVD分層（如表3）。這對正常高值血壓或1級高血壓的患者尤其重要，或可影響其是否進行降壓藥物治療，以及判斷降壓速度。對於2級和3級高血壓患者，無論心血管（CV）風險水平如何，都應進行藥物治療，但風險分層對降壓治療或隨訪策略仍然至關重要。
表3：根據高血壓級別和階段劃分的CVD風險
更新風險評估工具，
推薦使用SCORE-2和SCORE2-OP
SCORE是用於評估歐洲國家人群10年心血管疾病死亡風險的工具，2021年歐洲心血管疾病預防指南使用了更新版本SCORE2，SCORE2用於評估40~69歲的健康個體發生致死性和非致死性心血管事件的10年風險，對於老年人（70~89歲）提供了相應的SCORE2-OP評估工具。
降壓目標值
對於大多數患者來說，降壓治療的首要目標應該是將血壓降低至140/90 mmHg以下，其可實現對心腦血管疾病的預防。而在此基礎上，還可根據患者個體化情況進一步最佳化降壓方案，以實現更佳的血壓管控，對此，ESH 2023指南按年齡段，具體劃分了患者血壓目標值（如表4）。
表4：ESH 2023診室血壓目標值
啟動降壓藥物治療的流程
2023ESH指南依然將140/90 mmHg作為年齡18-79歲患者啟動藥物治療的閾值。目前的指南認為，2級或3級高血壓患者應在生活方式干預的同時給予降壓藥物治療，並重新確認了在低危-中危的正常高值人群中不啟動降壓藥物治療的建議。對於這些低危-中危的正常高值患者，干預應僅限於生活方式改善，以降低他們進展為高血壓的風險和心血管事件的風險（圖2）。
圖2：不同人群據血壓閾值分類降壓流程圖
降壓藥物治療
新指南強調在不同情況下應選擇不同的藥物，五大類降壓藥物依然是降壓治療的重要組成部分。2023版指南依然強調對於絕大多數患者來說，首選單片固定複方製劑（SPC）兩聯治療，尤其是使用單藥未達到降壓的目標的患者。
優先用RAS抑制劑+CCB或噻嗪類/噻嗪樣利尿劑，可以讓高達60%的患者血壓達標；RAS抑制劑+CCB+噻嗪類/噻嗪樣利尿劑三聯治療可以讓高達90%的患者血壓得到控制。
圖3：降壓藥物治療的選擇
二
新的藥物
眾所周知，在高血壓的治療中，藥物治療一直是有效控制血壓的重要方法之一。因此，新藥研發或是老藥新用均為高血壓患者提供更多的治療選擇。
非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）
MRAs能夠阻斷鹽皮質激素受體（MR）過度啟用，能降低血壓、降低心血管事件。部分難治性高血壓的發生和發展可能與醛固酮相對過量相關，PATHWAY-2研究顯示，螺內酯作為遞加的第四個藥物，其療效優於α和β受體阻滯劑。與螺內酯相比，非甾體MRA對醛固酮受體具有高選擇性、高親和力，對雄激素、糖皮質激素、孕酮和雌激素受體的親和力較低。FIDELIO & FIGARO研究提示，非甾體MRA非奈利酮對不同程度2型糖尿病合併慢性 腎病患者能減少蛋白尿，延緩終末期腎病發生，在高鉀血癥方面的安全性更好。
王鴻懿教授對此強調，非甾體MRA兼具心血管和腎臟獲益，安全性更優。因此，對於醛固酮增多型的難治性高血壓患者，糖尿病腎病合併高血壓，慢性腎功能不全合併高血壓，都可以考慮選用非甾體MRA。
高選擇性醛固酮合酶抑制劑
2023年，研究人員分別在NEJM和JAMA雜誌上發表了BrigHTN2期[2]和Target-HTN[3]研究，證實了兩種高選擇性醛固酮合酶抑制劑Baxdrostat和Lorundrostat在難治性高血壓中的潛力。
其中BrigHTN試驗評估了Baxdrostat在頑固性高血壓患者中的安全性和有效性，揭示了Baxdrostat治療的頑固性高血壓患者中血壓的劑量依賴性降低。而Target-HTN結果顯示Lorundrostat治療難治性高血壓每日50 mg和100 mg降壓效果明顯，且耐受性良好。王鴻懿教授表示這兩項研究均對頑固性高血壓的治療具有深遠的意義。
新型降壓藥物：
小干擾RNA（siRNA）——Zilebesiran
Zilebesiran透過針對編碼血管緊張素原（AGT）的RNA片段進行干擾，阻斷了血管緊張素原的生成，達到降低血壓的效果。這一治療方案的出現為患者提供了更為便利的用藥選擇，不僅改善了患者的預後，也提高了藥物的依從性，是高血壓治療的一項重要突破。
雙重內皮素受體拮抗劑（ERA）——阿普替坦
PRECISION研究表明，ERA對難治性高血壓（RH）的療效較佳，在短期治療方面優於安慰劑，且長期有效降壓，相比其他降壓藥物，耐受性、安全性較高。
阿普替坦（Aprocitentan）是一種口服的 ERA，其作用機制非常適合RH的病理生理學，預計不會導致高鉀血癥或腎衰竭。鑑於阿普替坦的療效和安全性，特別是與利尿劑等其他藥物聯合使用，在RH風險患者中具有廣闊的前景。
新型降糖藥物
▌1、SGLT-2i
其降糖機制區別於常規降糖藥物，透過非胰島素依賴機制發揮作用，降糖的同時排鈉利尿。
臨床研究證實，SGLT-2i具有顯著的降壓作用，與其他常規降壓藥物聯合使用，有一定的輔助降壓作用。
▌2、GLP-1受體激動劑
胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）是一種新型降糖藥物，透過恢復β細胞葡萄糖敏感性，改善胰島素分泌而降低血糖，臨床研究顯示，早期應用可有效降壓。
三
新的診療方法
王鴻懿教授在會議中指出，這是一個高血壓治療需要變革的時代，也是一個高血壓介入治療大幕徐徐拉開的新時代。
2023年11月7日和11月17日，2項消融系統獲FDA批准用於高血壓治療。這表明經皮去腎神經術（RDN）從臨床試驗走向臨床實踐。
同時，隨著2023年ESH指南的變遷，RDN在高血壓治療中的應用及地位被給予充分肯定，獲得了新版指南II類推薦，B類證據級別，即將引領著高血壓防控邁入新的格局。與此同時，國內外各項有關RDN的研究結果在這一年內陸續披露，RDN的有效性與安全性被各方佐證，療法的作用已得到學界廣泛認可。
我國自主完成的3項RDN臨床研究包括：SMART研究、lberis-HTN研究和Netrod-HTN研究，其結果也在今年的歐洲心血管介入大會和中國介入心臟病學大會中公佈，證實了腎動脈交感神經消融術（RDN）在中國高血壓患者中降壓的有效性和安全性。
總體而言，2023年高血壓領域取得了多項重要的進展，期待這些探索與研究能惠及更多的高血壓患者！
參考文獻：
[1]Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension （ISH） and the European Renal Association （ERA）[J]. Journal of hypertension, 2023, 41（12）: 1874-2071.
[2]Freeman MW, Halvorsen YD, Marshall W, et al. Phase 2 Trial of Baxdrostat for Treatment-Resistant Hypertension. N Engl J Med. 2023;388（5）:395-405.
[3] Laffin LJ, Rodman D, Luther JM,et al. Target-HTN Investigators. Aldosterone Synthase Inhibition With Lorundrostat for Uncontrolled Hypertension: The Target-HTN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330（12）:1140-1150.
本文來源：醫學界心血管頻道
責任編輯：肖瀟
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