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醫生大呼“忒神奇”了！
撰文丨泰中
病例呈現
一位89歲老年女性，因“短暫性意識喪失反覆發作6天”至急診就診。
6天前，患者開始出現短暫性意識喪失，每天發作約3次，每次發作前患者有幻覺及幻視，發作後患者出現尖叫和持續幾秒的手臂震顫，之後是5~10 s的意識喪失。
在無意識時期，患者的雙眼保持睜開且向上凝視。恢復意識後患者定向良好，可自主回憶幻覺體驗。直立和仰臥體位均可發作，發作期間未出現咬舌、失禁。
患者曾因右側頸動脈狹窄出現過 （TIA） ；有深靜脈血栓史，罹患陣發性房顫、慢性阻塞性肺病（COPD）、左室中度肥厚 （LVEF 50%） 、中度主動脈瓣狹窄 （平均壓力梯度28 mmHg） 和中至重度二尖瓣、三尖瓣關閉不全，無精神疾病史。
患者入院時，血壓150/104 mmHg、心率58次/分，胸骨右上緣可聞及遞增遞減型收縮期雜音，心尖區可及中度全收縮期雜音。
神經系統體格檢查無殊。
輔助檢查：實驗室檢查+胸片結果正常。
心電圖（ECG）提示竇性心律、左室肥厚伴心肌勞損。
頭顱CT提示左側基底節區存在陳舊性、靜止性腦梗死灶。
患者發作期間監測了腦電圖（EEG）、ECG和同步錄影，ECG在意識喪失前監測到房室傳導阻滯、室顫和一次持續數秒的停搏，之後患者出現幻覺、尖叫和震顫，最後意識喪失。
與此同時，EEG提示在等電位後，出現了瀰漫性高波幅慢波活動（見影片與圖）。
圖1：患者意識喪失發作前後監測到的21導聯EEG，ECG（紅線）監測到數秒的房室傳導阻滯後，發生室顫，同時患者出現尖叫、震顫等症狀，後ECG監測到數秒停搏，患者意識喪失，無反應期間EEG提示瀰漫性高波幅慢波活動+扁平波+高波幅慢波活動（“慢-平-慢”是暈厥的典型EEG表現）。
幻覺+震顫+短暫性意識喪失，既往曾有基底節區腦梗死+結構性心臟病，無精神疾病病史，究竟是什麼引起了意識喪失呢？
暈厥在心內科和神經內科都不少見，但潛在病因的排查卻可能暗藏玄機。引起短暫性意識喪失的主要病因包括癲癇發作、心源性暈厥、反射性暈厥和體位性暈厥。
鑑別診斷
●癲癇發作
癲癇發作的特徵包括髮作前有癲癇先兆或局灶性神經性表現（如失語、單側肢體震顫），發作時頭側偏、姿態異常、易發生舌咬傷，發作後意識不清。然而，由於癲癇發作和暈厥的症狀十分相似，僅憑症狀鑑別二者是非常困難的。
比如，震顫、發聲等肌動活動也可能由腦缺血導致，而癲癇也可繼發心律失常，這為本例患者的診斷增加了難度。
本例患者究竟是癲癇發作還是暈厥呢？
若為暈厥，鑑別患者的暈厥病因需要建立在仔細的病史採集上，包括患者暈厥發生時的情況、前驅症狀的性質和持續時間、發作時的床邊觀察、發作後的症狀、詳細既往史和用藥史、是否有暈厥和猝死相關的家族史等。
●反射性暈厥
反射性暈厥包括血管迷走性暈厥和情境性暈厥。血管迷走性暈厥的患者通常是健康的年輕人，伴隨明顯的迷走張力升高導致的前驅症狀，如噁心、蒼白、大汗；典型誘因主要包括環境因素或情緒因素等。
少數老年患者在合併心血管疾病並服用降壓或誘發低血壓的藥物時也可發生。但對於合併結構性心臟病的患者在勞累時發生暈厥，則應首先考慮心源性因素而非反射性暈厥。
情境性暈厥則通常由排尿排便、吞嚥、咳嗽噴嚏等因素誘發。
●體位性暈厥
體位性暈厥是由於快速的體位變化引起血液的重新分佈，迴心血量減少引起心排血量降低、大腦灌注不足導致的暈厥。正常人體依靠血迴圈反射等生理性調節可以適應重新分佈的血流，但對於在內、外因作用下調節失代償的人來說，體位變化可能會導致暈厥。
內因如糖尿病或帕金森病引起的自主神經功能失調，外因比如利尿劑、血管擴張藥物、某些抗抑鬱藥（TCA、SSRI類），水分攝入不足或體液丟失（大出血、嘔吐腹瀉等）。
●心源性暈厥
結構性心臟病、心肺疾病可能引起心輸出量不足導致暈厥，如瓣膜病（尤其是主動脈瓣）、肥厚型心肌病、心房粘液瘤、肺栓塞、肺動脈高壓、心包填塞、心肌梗死或主動脈夾層等。發生心源性暈厥的患者發生心源性猝死及全因死亡率都顯著高於發生其他型別暈厥的患者。
有研究報道，前者的死亡率接近50%，且30%的死亡都發生在第一年[2]，且死亡率與結構性心臟病的嚴重程度相關。
▌提示：
由於癲癇發作和暈厥的症狀可能非常相似，僅憑症狀鑑別二者是非常困難的；
幻覺+震顫+短暫性意識喪失最容易讓人聯想到癲癇發作，但出現幻覺也可能意味著發生了暈厥。幻覺出現的時機對於鑑別診斷非常重要：暈厥的幻覺體驗發生在意識喪失期間，而前驅性幻覺則提示可能是癲癇發作；
診斷心源性暈厥時，為了區分意識喪失和心律失常的因果關係，與癲癇發作鑑別，ECG-EEG的同步監測能提供關鍵資訊。
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參考文獻：
[1] Lempert T, Bauer M, Schmidt D. Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol 1994;36:233–7.
[2] Soteriades, E. S., Evans, J. C., Larson, M. G., Chen, M. H., Chen, L., Benjamin, E. J., & Levy, D. (2002). Incidence and prognosis of syncope. The New England journal of medicine, 347(12), 878–885.
本文來源：醫學界心血管頻道
責任編輯：老豆芽
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