*僅供醫學專業人士閱讀參考
乾貨滿滿，記得分享、收藏！
撰文丨師春煥
作為癌症治療常見手段之一，化療藥物作用於細胞增殖週期的不同環節，從而抑制或殺死腫瘤細胞。然而，由於增生代謝活躍的組織細胞如骨髓及血液、胃腸道、皮膚黏膜等對化療藥物最為敏感，發生毒性反應的機率也相對較高。此外，化療藥物還可能引起一些特殊的器官毒性。由此，化療相關不良反應管理一直是臨床醫患群體關注的話題。
在此，醫學界對12種化療藥物的常見不良反應及應對措施進行盤點，以饗讀者[1-3]。
一
發熱性中性粒細胞減少（FN）
（1）預防用藥原則
預防用（G-CSF）
對於高FN風險的患者，以及既往化療週期中發生過FN或劑量限制性中性粒細胞減少事件的患者，均建議預防性使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）。
CSF包括rhG-CSF（重組人粒細胞集落刺激因）和PEG-rhGCSF（聚乙二醇化rhG-CSF）。
表1.CSF的用藥方法
預防用抗生素：
對無法應用G-CSF的血液惡性腫瘤患者，以及嚴重中性粒細胞缺乏或預計中性粒細胞缺乏時間多於7天的患者，可使用抗生素預防。推薦用藥為氟喹諾酮類、磺胺甲惡唑/甲氧苄啶，不推薦預防用三代頭孢類藥物。最佳開始給藥時間和給藥持續時間並未確定，推薦用至中性粒細胞＞0.5×109/L。
（2）FN治療原則
G-CSF的應用
對於預防性使用rhG-CSF的患者，出現FN後，應繼續使用rhG-CSF。但預防性使用PEG-rhG-CSF的患者，如中性粒細胞＜0.5×109/L持續時間≥3天，考慮使用rhG-CSF補救，否則不建議額外給予rhG-CSF治療。rhG-CSF，皮下或靜脈注射5～10µg/kg，1次/d，持續用藥至中性粒細胞從最低點恢復至正常或接近正常水平。
抗感染治療
對已發生FN的患者，應先進行評估感染風險。對感染高風險患者，需立即經驗性使用可覆蓋和其他嚴重革蘭氏陰性菌的廣譜抗菌藥物，首選靜脈治療；低危患者可在門診進行口服或靜脈給藥治療。經驗性抗菌治療48h後，確診病原菌，重新評估風險程度，以調整治療方案。
二
血小板減少及出血
治療藥物包括重組人白介素-11（rhIL-11）、重組人血小板生成素（rhTPO），以及血小板生成素受體激動劑羅米司亭和艾曲泊帕。如患者出血風險較高，血小板計數＜20×109/L，則還需進行輸注血小板的治療。
血小板生長因子使用原則
rhIL-11，治療實體瘤化療所致血小板減少，在血小板計數為25×109～75×109/L時應用，推薦劑量為25～50µg/kg，皮下注射，1次/d，至少連用7～10天。在下一個週期化療開始前2天及化療中不得用藥；rhTPO，化療結束後6～24h皮下注射，推薦劑量300U/（d·kg），1次/d，連續使用14天；血小板減少的二級預防，指對具有出血風險的高危患者，可預防性使用血小板生長因子，預防用藥劑量與前相同。
三
貧血
主要治療藥物為促紅細胞生成素（EPO），包括阿法依泊汀、倍他依泊汀等。EPO治療的主要目標是減少輸血，提高患者生活質量。當血紅蛋白≤100g/L時，即可開始使用，如血紅蛋白超過120g/L，則需要根據患者的個體情況減少EPO劑量或者停止使用EPO。
促紅細胞生成素使用原則
皮下注射，150U/kg或10000U每週3次，或36000U每週1次，1個療程4～6周；如血紅蛋白上升不明顯，可增加劑量至300U/kg或20000U每週3次，或36000U每週2次，並根據情況進行補充鐵劑。
四
心臟毒性
常見的化療藥物導致的心臟毒性包括心肌病、心力衰竭、心律失常、心絞痛和心肌梗死等。
多柔比星每週低劑量給藥或延長時間持續靜脈輸注（48～96小時）可相對減少對心臟的影響；使用化療保護藥右雷佐生；對高風險患者，選擇脂質體多柔比星。
對蒽環類引起的與其他方式引起的心肌病的處理方式是相似的。包括使用螺內酯、β受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑以及利尿劑。
對於心律失常，除非出現嚴重的心律失常，否則不應停止化療。但因Q-T延長會導致尖端扭轉型室性心律失常，所以在開始治療之前，應先對患者做心電圖以及血清電解質檢查，及早進行分析和糾正。此外，可能延長Q-T間期的所有藥物，包括化療藥物和其他支援性治療藥物都應停用。
《一表總結化療藥物心臟毒性，合理用藥不“傷心”！》
五
噁心嘔吐
化療引起的嘔吐可分為急性、延遲性、預期性、暴發性和難治性5種類型。
臨床常用的止吐藥物包括5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊等）、皮質類固醇激素（地塞米松）、NK-1受體拮抗劑（阿瑞匹坦）、甲氧氯普胺、奧氮平、丁醯苯類、吩噻嗪類等。
表2.《中國抗腫瘤治療相關噁心嘔吐預防和治療指南》推薦意見[2]
六
便秘
常見引起便秘的化療藥物有長春鹼類、奧沙利鉑、替莫唑胺等，導致便秘的原因與藥物的神經系統毒性相關。
對於抗腫瘤治療引起的便秘，難以透過單純調整飲食或生活方式得到改善，因此通便藥在便秘治療中必不可少。可選用不同型別的通便藥物，如滲透性通便藥，果糖、山梨醇、聚乙二醇散、硫酸鎂等；刺激性通便藥，蒽醌類（大黃、番瀉葉等）、比沙可啶、酚酞等；表面活性劑或軟化劑，甘油、石蠟、多庫酯鈉等；吸水性瀉藥，車前子、甲基纖維素等；胃腸促動力藥，琥珀酸普蘆卡必利，西沙必利等。
七
腹瀉
化療藥物如氟尿嘧啶類藥物直接作用於胃腸道黏膜造成毒性損傷，影響分泌、導致腸蠕動紊亂。伊立替康在治療的早期或晚期都可以引起嚴重的腹瀉，不同階段的腹瀉產生的原因不同。
鑑於化療相關性腹瀉可能會引起嚴重的併發症，應迅速採取治療措施。首選洛哌丁胺4mg，之後12個小時內每隔2h給予2mg，洛哌丁胺的最大用藥劑量為24h內不超過16mg。如果洛哌丁胺仍無法控制腹瀉症狀，可以加用生長抑素類似物奧曲肽，使用劑量為每次皮下注射100～2000µg，每天3次，或使用長效製劑20～30mg/4周。對難治性腹瀉，還可以選用阿片類藥物，如阿片酊等。止瀉的同時可以加用黏膜保護劑，如蒙脫石散等，同時需要注意補充水電解質及營養物質。
八
手-足綜合徵
在接受化療時會出現手掌和/或腳掌皮膚紅斑、刺痛、灼燒感，還有可能進展為大皰樣損傷，繼而產生脫皮現象，還會伴有疼痛。
治療主要針對改善症狀，停藥或中斷治療都對緩解症狀有幫助。症狀緩解後重新開始治療時，可以從較低劑量開始。使用含尿素的霜劑能有效地預防手-足綜合徵，同時避免日光曝曬和區域性刺激，疼痛嚴重時可服用鎮痛藥物。
九
神經系統不良反應
對於嚴重的中樞神經系統毒性，目前尚無有效的治療措施。臨床上主要的治療策略是防治腦水腫，降低顱內壓，控制血壓。早期大劑量應用糖皮質激素、脫水劑，行高壓氧治療及給予腦細胞活化劑、自由基清除劑、神經營養劑等，同時根據中毒毒物的特點給予相應的保護肝、腎等治療措施和抗感染、維持水和電解質及酸鹼平衡以及對症支援療法等。
外周神經系統毒性治療策略只是緩解症狀，包括輔助鎮痛藥物，如三環類抗抑鬱藥、抗驚厥藥（普瑞巴林和加巴噴丁）和區域性用藥。儘量使患者避免冷熱及強光刺激，及時減量或停藥等。
十
口腔黏膜炎
口腔黏膜炎的症狀和體徵通常出現在化療5～7天后，口頰面、唇、軟顎黏膜、舌兩側和口腔底可見黏膜損傷或炎症反應。例如甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，阿糖胞苷和抗腫瘤抗生素是最常見引發此反應的化療藥物。
在化療開始前5分鐘將冰塊含在口中，堅持30分鐘。通常推薦使用局麻藥物，包括利多卡因溶液或0.5%和1%鹽酸達克羅寧，控制區域性疼痛，特別是飯前。全身性應用阿片類止痛藥物包括芬太尼透皮貼劑，可治療嚴重口腔黏膜炎引起的疼痛。
十一
腎毒性
腎臟損傷的原因分為直接性和間接性損害兩種。
順鉑主要的劑量限制毒性是腎毒性和電解質紊亂，由於水化治療的應用，順鉑導致的急性腎功能衰竭已不常見，但腎小管功能障礙和的降低仍會發生。甲氨蝶呤以原型透過尿液排洩，其通常是沒有腎毒性的，但在酸性環境下應用大劑量甲氨蝶呤時，也會因產生沉積出現急性腎小管梗阻。
表3.化療藥物腎毒性的防治
十二
出血性膀胱炎
大量飲水是預防環磷醯胺和異環磷醯胺導致出血性膀胱炎的主要手段。對膀胱毒性較大的異環磷醯胺，在使用時還需同時使用膀胱保護劑美司鈉。
一旦發生出血性膀胱炎，必須停止使用引起出血的化療藥物並積極水化。治療期間常規監測尿量、尿常規和腎功能。若出現肉眼血尿，應行導尿以避免尿道被血管阻塞，嚴重的患者還可以採用福爾馬林膀胱灌注。
參考文獻：
[1]杜光等.腫瘤藥物治療的藥學監護[M].人民衛生出版社.2020-04-01
[2]中國抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會，中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會，中國抗癌協會腫瘤支援治療專業委員會,等. 中國抗腫瘤治療相關噁心嘔吐預防和治療指南（2023版）. 中華腫瘤雜誌，2024，46（06）:481-501.
[3]於世英,印季良,秦叔逵等.腫瘤治療相關嘔吐防治指南（2014版）[J].臨床腫瘤學雜誌,2014,19（03）:263-273.
精彩資訊等你來
本文稽核：徐蔚然教授
責任編輯：Sheep
*醫學界力求其發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
