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這個錯誤別犯！
撰文丨主任醫師 李昌祁
多年前筆者接診一位年輕糖尿病患者，來診時她的空腹高達15mmoL/L，尿酮體（+）。立即給予胰島素強化治療，即三餐前短效胰島素各8單位，睡前長效胰島素6單位。三天後，血糖不降反升……這是咋回事？還是來看看下面的病例吧。
病例簡介
患者女性，19歲，因發現血糖升高1個月就診。 為求進一步診治到本院。 入院體格檢查： 患者神情語明，呼吸平穩。 肥胖體型，身高179cm，體重90kg，體重指數28.1kg/m 2 ，腰圍113cm，臀圍119cm，腰臀比0.95，血壓103/60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率81次/min，律齊，無雜音。
入院時空腹血糖15mmoL/L，尿酮體（+）。初步診斷為1型糖尿病、糖尿病酮症？立即給予“三餐前短效胰島素各8單位，睡前長效胰島素6單位”治療。三天後，血糖卻不降反升……為了弄清原因，這時筆者特請老師潘教授會診。
潘教授首先指出筆者不足之處，即首診時查體不細緻，遺漏患者具有特徵性體徵，如該患者頸部、腋下、背部、腹股溝可見明顯黑棘皮（詳見附下圖）。故該患者診斷應修正為黑棘病併發糖尿病。
圖示患者頸後和腋下的黑棘皮
患者入院後完善胰島素釋放試驗（insulin release test，IRT）、C肽釋放試驗（C peptide release test，CRT），提示患者存在高胰島素血癥，穩態模型評估的胰島素抵抗指數（HOMA-IR）明顯升高和糖耐量異常。胰島細胞抗體、胰島素抗體、穀氨酸脫羧酶抗體、酪氨酸磷酸酶抗體均陰性。確認該患者糖尿病型別為2型糖尿病。
根據潘教授擬定的綜合治療方案，患者停用胰島素，改用口服降糖藥+鹽酸二甲雙胍，血糖水平得到顯著下降，配合科學飲食調整，堅持日常“管住嘴邁開腿”，三個月後，患者血糖水平穩定在正常水平，黑棘病體徵也顯著減輕，患者及父母都很滿意。
病例分析與解讀
本病例初診時之所以降糖治療失敗，就是 沒有細緻認真查體，對患者特徵性黑棘皮病臨床體徵視而不見。黑棘皮病合併糖尿病時病理生理學突出特點是高胰島素血癥和胰島素抵抗。所以本病例患者常規使用胰島素強化治療，並未奏效，加大胰島素劑量後，血糖水平出現不降反升的尷尬局面。
因此，如果發現患者有黑棘皮病的症狀，需要及時就醫進行相關檢查和治療。同時，對於因胰島素抵抗引起的代謝障礙和糖尿病，如本病例患者控制血糖時，停用胰島素，改用口服降糖藥鹽酸二甲雙胍能一舉三得，即降糖、減重、改善黑棘病。需要指出的是調整飲食和增加運動量是最好的預防方式。此外，如果治療糖尿病的同時黑棘皮病的症狀沒有得到改善，可以考慮針對黑棘皮病進行區域性治療，如糖皮質激素、二甲雙胍的外用等。
相關知識連結
黑棘皮病（AN）是一種常見皮膚病，可作為系統疾病的皮膚表現，例如胰島素抵抗、糖尿病、肥胖、內臟惡性腫瘤、內分泌疾病和藥物反應等，顯著影響患者的美觀和生活質量，下面簡要總結AN的臨床分型與治療選擇。
1
臨床表現
AN的臨床特徵為間擦和屈側部位增厚的天鵝絨樣色素沉著斑，其中以頸部（99%）和腋窩（73%）最為常見，少數累及面部、眼瞼和關節伸側皮膚。
按照病因，可將本病大致分為良性與惡性AN。由惡性腫瘤引起的AN皮損進展快，常伴黏膜受累、脂溢性角化、皮贅和牛肚掌，而由內分泌疾病引起的AN起病隱匿，累及範圍更小。
有學者結合病因和臨床表現，又將AN細分為以下10種類型：
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2
治療選擇
AN的病因治療以糾正潛在性疾病為主，例如減肥、糾正高胰島素血癥、停用可疑藥物、切除內臟腫瘤均可相應地減輕AN損害。
更多情況下，皮膚科醫生需要對AN進行對症治療，減輕損害，改善患者的生活質量，現有的治療選擇包括外用維甲酸類、外用卡泊三醇、三氯醋酸化學剝脫、口服二甲雙胍，以及魚油、鬼臼樹脂、尿素與水楊酸聯合使用等其他治療。其中二甲雙胍作為胰島素增敏劑，可提高胰島素外周反應性，降低血糖、高胰島素血癥、體重和脂肪量，可用於治療胰島素抵抗引起的AN。一項安慰劑對照試驗顯示，口服二甲雙胍治療（500mg，3次/d，共3個月）顯著減輕了頸部和腋窩AN，如本例患者就是例證。但對指關節、手指和肘部損害無效。
延展閱讀：《血糖正常，尿糖卻3+，看似矛盾的結果背後原因竟是……》
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責任編輯｜小林
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