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到底是啥病？
撰文 | 高奏凱歌
編者按
9歲女孩因發熱就診，診斷考慮為細菌感染導致的扁桃體炎，開了抗生素。沒想到，2天后，媽媽又帶著女兒來了，她說，孩子一走路就痛，走姿變得十分怪異。醫生這才猛然意識到自己誤診了。這則病例的詳細經過如下，希望能為醫生同行們提供參考借鑑。
最近門診碰到一例有意思的病例，特來和大家分享一下：
小女孩，9歲，因發熱半天到急診就診，當時無咳嗽，無咽痛，無流涕，無嘔吐、腹瀉、腹痛等症狀。
當時急診醫生查了血常規+CRP：超敏C反應蛋白：4.1mg/L正常；白細胞計數：9.3×109/L正常；中性粒細胞分類：76.2%↑；淋巴細胞分類：13.7%↓；單核細胞分類：9.6%正常；血紅蛋白量：115g/L正常；血小板計數：318×109/L正常;
根據血常規結果，急診醫生開了一瓶魚腥草口服液、布洛芬混懸液對症處理，小女孩就回去了。
第二天，小女孩還是反覆發熱，最高39.5℃，家長不放心，再次來我院。
再次檢查發現扁桃體感染，但……
“醫生，我家女兒昨天發燒，晚上去急診看過了，還是在反覆發燒。”剛跨進診室，小女孩母親便滿臉焦急地道。
“一般發燒是要兩三天的。”王主任趕緊先安慰家屬，緩解一下她焦慮的心情，接著問道：“除了發燒，還是什麼症狀嗎？比如咳嗽、咽痛、嘔吐、腹瀉、腹痛、小便痛等。”
“就發燒，還有今天早上說喉嚨痛，昨天還沒有。”
“好的，那我先檢查一下，”王主任說著快速掃描了一下小女孩，得到大致的印象：表情鎮定，無痛苦面容，自主體位，呼吸平，無吸凹，雙手無花斑、蒼白、發紺。這個初步印象提示無明顯呼吸、迴圈障礙。
然後用聽診器仔細聽了心肺：心音有力，無雜音，雙肺呼吸音對稱，未聞及囉音。
“來，看一下嘴巴。”小女孩非常配合地張大了嘴巴。準確配合提示小女孩無明顯意識障礙。小女孩扁桃體II°紅腫，可見白色分泌物，軟顎可見紅色出血點。
“孩子扁桃體發炎了，建議複查一下血。”
小女孩母親非常配合，半小時後化驗結果出來了。
血常規+超敏CRP：超敏C反應蛋白：44.3mg/L↑；白細胞計數：9.8×109/L↑；中性粒細胞分類：68.9%正常；淋巴細胞分類：13.8%↓；單核細胞分類：16.7%↑；血紅蛋白量：124g/L正常；血小板計數：284×109/L正常。
結合小女孩的病史、體格檢查情況還有化驗情況，主要考慮化膿性扁桃體炎，可能是鏈球菌感染。
“孩子主要是扁桃體化膿了，炎症指標有點高，建議輸液2天”，王主任說。
於是開了兩天的阿莫西林克拉維酸鉀針，同時囑咐小女孩母親：“孩子這兩天有可能出現紅色皮疹，如果出現了，就隨時來醫院看看。”
小女孩母親連連稱是，就領著孩子去做皮試、輸液去了。
但患兒出現了其他不適！
沒想到2天后，小女孩以這種怪異的姿勢走進了門診室。
王主任趕緊問：“娃這是怎麼了？”
小女孩媽媽說：“謝謝王主任，打了2天鹽水，孩子燒退了。這兩天孩子身上紅色疹子倒沒有發出來，但皮膚感染了，屁股這裡最厲害，唉喲，一走路就痛。”
“昨天去皮膚科看過了，醫生說是皮膚感染了，抹了藥膏。王醫生，待會藥膏再給我配一支。”
出於好奇，王主任說：“你先給我看一下。”
沒想到看到竟然是這樣一幕。
看到這一幕這小女孩得的什麼疾病已經水落石出了。
王主任再檢查了一下嚥喉，原先的紅色出血點變成了皰疹及潰瘍，同時扁桃體上白色分泌物也沒了，在手、足、手肘也發現類似的皰疹，這些症狀進一步證實了自己的診斷。
這時王主任臉上一陣火燙，看來給誤診了。當時口腔沒看到皰疹，而且扁桃體上確實有白色分泌物，就沒看手足是否有皮疹，看來以後不能大意啊，不能圖省事。
手足口病
手足口病（HFMD）是一種臨床綜合徵，以口腔黏膜疹和手足(可能還有其他部位)斑疹、斑丘疹或水皰疹為特徵。在兒童和成人中，手足口病是最常見的病毒性皮疹之一。手足口病首次報道於1957年加拿大多倫多發生的一次夏季暴發中，當時病因是柯薩奇病毒A16。自那以後，已發現至少15種其他腸道病毒血清型可引起手足口病，以柯薩奇病毒A型最常見。
皰疹性咽峽炎是一種良性臨床綜合徵，特徵為發熱和疼痛性丘疹-水皰-潰瘍性口腔黏膜疹。可根據臨床表現區分該病與手足口病和原發性皰疹性齦口炎。
20世紀20年代首次報道了皰疹性咽峽炎，但直到1951年才確定其致病病毒。有22種腸道病毒血清型可導致皰疹性咽峽炎，以柯薩奇病毒A型最常見。
多種腸道病毒血清型可引起手足口病和皰疹性咽峽炎，其中大多屬於腸道病毒（Enterovirus）屬腸道病毒A種。柯薩奇病毒A16和腸道病毒A71是最常與手足口病相關的血清型，也是大多數手足口病大規模暴發的元兇。腸道病毒A71引起過涉及亞太地區數以千計患者的暴發。自2008年起，世界各地越來越多地報道柯薩奇病毒A6是手足口病暴發的原因。
與皰疹性咽峽炎有關的主要腸道病毒血清型為柯薩奇病毒A1、2、3、4、5、6、8、10和22。亞太地區發生過腸道病毒A71和柯薩奇病毒A16大規模暴發，在這些地區，這些血清型是皰疹性咽峽炎的常見病因。
手足口病表現——手足口病患者通常主訴口腔或咽喉痛（可用語言表達的兒童），或者表現為拒食（不能用語言表達的兒童）。若存在發熱，一般低於38.3℃。
通常沒有前驅症狀。若報告有前驅症狀，則包括髮熱、易激怒、腹痛、嘔吐和腹瀉。
體格檢查發現——檢查手足口病患者主要發現口腔黏膜疹。然而，可能出現口腔黏膜疹而不伴皮疹，反之亦然。
口腔黏膜疹——手足口病的口腔病損位於顎弓前方，最常見於舌和頰黏膜，較少見於唇齦溝以及軟顎和硬顎，偶爾見於懸雍垂、唇和扁桃體。口腔黏膜疹開始為紅色斑疹，之後進展為水皰，周圍有一圈細細的紅斑狀暈環。水皰直徑通常為1-5mm，但也可能更大。水皰迅速破裂，形成有灰黃色基底和紅色邊緣的淺表潰瘍。潰瘍直徑通常為1-10mm，但也有直徑20mm的報道。
皮疹——手足口病相關的皮疹可能為斑疹性、斑丘疹性或水皰性。這3種病損可能發生於同一名患者。水皰可由斑疹或斑丘疹演變而來。水皰直徑為1-10mm。水皰壁薄，內含清亮或渾濁的液體，周圍有一條細的（1mm）紅斑狀暈環。手足口病的皮膚病損無瘙癢，通常無痛，但某些血清型（如柯薩奇病毒A6）引起的病例則可能有疼痛。病損一般在3-4日內消退。皮疹通常累及雙手（指背、指間及手掌）、雙足（趾背、足側緣、足底及足跟）、臀部、腿部（大腿上部）及手臂。較少見情況下，水皰可見於軀幹和麵部。在臀部，斑丘疹較水皰更常見。嬰幼兒也比較大兒童和成人更常出現病損。
腸道病毒A71型手足口病——腸道病毒A71所致手足口病可為重症，併發中樞神經系統疾病（腦幹腦炎、急性弛緩性麻痺和無菌性腦膜炎）、肺水腫和出血，以及心力衰竭。
柯薩奇病毒A6型手足口病——自2008年以來，一種新型柯薩奇病毒A6基因型在兒童和成人中引起了比“典型”手足口病更嚴重的病情，具體表現如下：
發熱體溫更高
分佈更廣泛–可累及四肢、面部、唇和口周、臀部、腹股溝區域和會陰；病損集中在活動期或靜止期的溼疹區域（“柯薩奇溼疹”）
皮膚病損更嚴重–水皰大皰性皮損、大皰、糜爛、潰瘍和焦痂形成
持續時間更長（平均12日）
手足口病後1-3周出現手掌和足底皮膚脫屑
手足口病後1-2月出現甲營養不良，例如甲板橫嵴（博氏線）或者甲脫落（脫甲症）
責任編輯：月亮
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