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撰文丨靜心
自從2017年我國學者發表國內外第一部冠狀動脈微血管疾病（CMVD）診斷和治療專家共識以來，關於CMVD的國際共識檔案迅速增多。儘管有些共識對CMVD的診斷和治療提出了初步建議，但沒有提供相應的分類和證據水平。
為了總結CMVD領域的最新進展，近期，張運院士等釋出《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識（2023版）》[1]（以下簡稱“新共識”）。同時，該共識還提出了新的CMVD分類，推薦了規範的診斷途徑和標準以及治療策略。
圖1：共識發表於《中國迴圈雜誌》
CMVD的分類及發病機制
冠狀動脈微血管疾病（CMVD）是指在多種致病因素的作用下，冠狀前動脈、小動脈和毛細血管結構和（或）功能異常所致的心肌缺血的臨床綜合徵。
基於2017版共識，新共識提出CMVD分四大類和九個亞類（如表1）：
表1：CMVD的分類
CMVD發病機制較為複雜，在疾病發展程序中受諸多因素影響。新共識在此方面新增了冠脈血流的調節機制、微血管阻塞，同時對冠脈微迴圈結構和功能異常方面的機制進行了更新。
CMVD的發病機制涉及三個關鍵機制（圖2）：
冠脈微迴圈的結構異常：遺傳變異、血液動力學變化和神經體液因素可能導致內皮功能障礙、成纖維細胞和增殖和膠原沉積，導致微血管重構、狹窄以及毛細血管稀疏。
微血管阻塞：急性冠脈閉塞和引發一系列生化和代謝反應，導致微血管損傷和阻塞。
冠脈微迴圈的功能異常：受損的內皮依賴性或內皮非依賴性血管舒張、微血管痙攣和心臟交感神經元功能障礙可能導致微血管的收縮功能增強。
圖2：CMVD發病機制
CMVD的診斷
CMVD的臨床表現多樣、機制複雜，且常規藥物療效有限，因此早期檢出CMVD具有十分重要的臨床意義。然而，目前臨床並沒有輔助診斷CMVD的“金標準”，醫務工作者需結合患者的病史、體徵、影像學以及血流動力學引數來診斷患者是否合併有CMD的病變。
為了規範CMVD的診斷及提高臨床診斷水平，新共識更新了評價冠脈微血管功能的相關內容，指出診斷流程（如圖3），同時整理了各亞類疾病的臨床表現和診斷標準（如表2）。
臨床評價冠狀動脈微血管功能的檢查主要包括：血管活性藥物試驗、無創傷性診斷技術和創傷性診斷技術等三類：
血管活性藥物試驗：除了腺苷、雙嘧達莫、乙醯膽鹼，共識新增了腺苷A2A受體選擇性激動劑Regadenoson和尼可地爾。
無創傷性診斷技術：經胸超聲冠脈血流顯像（TTDE）、心肌聲學造影（MCE）、單光子發射計算機斷層成像（SPECT）、正電子發射型計算機斷層顯像（PET）、心臟磁共振成像（CMR）、CT灌注掃描（CTP）。
創傷性診斷技術：冠脈造影、冠脈內溫度-壓力測量、冠脈內多普勒流速測量、冠脈痙攣誘導試驗。
圖3：CMVD的診斷流程
表2：CMVD的臨床表現和診斷標準
CMVD的治療
目前，臨床對CMVD患者仍採取經驗性治療，不同型別CMVD患者的治療策略也有所不同。（如表3）
表3：CMVD的治療
CMVD的總體治療思路相似：
1．延緩微血管疾病進展的總體治療
（1）積極控制相關危險因素（如高血壓、血脂異常、高血糖、肥胖）。
（2）抑制代謝紊亂所誘導的血管功能障礙發生的主要機制。
（3）中和促進病變發生的不利因素，如炎症因子和氧化應激。
（4）啟用組織特異性保護因子等。
2．控制心血管病危險因素
（1）CMVD患者應戒菸，避免被動吸菸，必要時可藉助藥物戒斷。
（2）高血壓患者首選ACEI或ARB治療改善微血管功能。
（3）在高脂血症以及炎性活性和氧化應激水平增加的患者，他汀類藥物治療可改善血管內皮功能和心肌缺血癥狀。
（4）口服降糖藥或應用胰島素控制血糖可改善微血管內皮功能。
（5）肥胖患者還可透過減輕體重有效改善微血管功能。
3．微血管疾病的藥物治療
（1）抗心肌缺血的經典藥物：β受體阻滯劑、短效硝酸酯類、伊伐佈雷定、鈣拮抗劑等。
（2）其他抗心肌缺血藥物：尼可地爾、伊伐佈雷定、曲美他嗪、雷諾拉嗪和米貝拉地爾等。
（3）其他藥物：外源性輔酶Ⅰ（NAD+）、腦啡肽酶抑制劑等。
然而，CMVD領域還存在一些挑戰：
目前CMVD發病機制的認識基於動脈粥樣硬化的動物模型和血管細胞，其發病機制仍需進一步的探究與驗證；
缺乏不同人群和種族的CMVD以及心肌病患者的流行病學資料，需開展進一步的流行病學試驗；
檢測CMVD的標準技術大多是有創傷性的，因此發展無創成像技術以評估左心室微血管系統的結構和功能是非常有必要的。
最後，值得一提的是，CMVD的治療藥物存在不足。然而國內藥物試驗開展較少，缺乏大規模臨床研究，長期療效不明。未來期望能夠開展更多相關研究，開發新的靶向藥物，為CMVD患者提供更多的藥物選擇、更佳的療效與更好的預後。
參考文獻：
[1]Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of coronary microvascular diseases (2023 Edition). MedComm, 2023, 4(6): e438.
責任編輯：葉子
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