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肥胖是種病，不容忽視~
整理丨靜心
肥胖已經成為全球性的公共衛生問題。據WHO和WOF資料顯示，當前全球近20億 （超過40%） 成年人和近3.4億 （超過18%） 5-19歲兒童青少年超重或肥胖。且這個資料仍在持續增長，肥胖已然成為全球“流行病”。
在2023這一年，針對肥胖症的發病機制，治療及管理等方面有著重要突破和進展，帶來了許多令人歡欣鼓舞的訊息。在探“泌”前行——2023內分泌學年度盤點直播上，上海十院內分泌代謝中心的曲伸教授帶領大家回顧2023年這一領域的重要進展。
影片：曲伸教授精彩授課
一、肥胖認識：由表及裡，曙光乍現
肥胖，是人體攝入過多能量在體內轉變為脂質並蓄意堆積的結果，也是一種與生活密切相關的慢性代謝性疾病，因此肥胖又名代謝綜合徵。
肥胖是一種獨立疾病，也是誘發2型糖尿病、心腦血管疾病及多種的危險因素，WHO將其列為導致疾病負擔的十大危險因素之一。曲伸教授指出，肥胖症發病機制複雜，與多種因素均有關。
1、胃腦之爭：“減重”與“復胖”
以神經內分泌為主的全身適應性調節食慾與能量的缺口是引起肥胖症的重要機制。如抑制食慾的激素功能障礙引起肥胖、胰島素抵抗減弱瘦素對食慾的抑制引起肥胖等。
2、腦胃腸對話的雙重調節:內分泌與
神經傳導
不同型別的神經元能將腸道內的機械感覺資訊和化學感受資訊傳遞到不同功能的神經環路中，從而調控進食需求。
3、肥胖的腦功能損傷
肥胖會摧毀大腦對食物的反應。“胖”使大腦對營養物質的反應變遲鈍。長期暴露於高脂肪飲食導致紋狀體多巴胺對胃內營養的反應受損，進一步加重肥胖，形成疊加“惡性迴圈”。因此，常規減重無法逆轉患者食慾，導致大多數患者“成功”減重後“復胖”。
4、肥胖的胃腸道損傷
肥胖患者胃黏膜損傷幾乎鮮為人知，其機制仍有待進一步闡明。
同時，談及肥胖的診斷，曲伸教授認為長期應用於臨床診斷的身體質量指數 （BMI） 標準缺陷多[1]，無法與時俱進。
BMI透過體重 （公斤） 除以身高 （米） 的平方計算得出，幾十年來一直被用作衡量健康體重的國際標準。BMI代表身體脂肪，數字越大，表明代謝疾病和死亡的風險越高。
但BMI並不測量體脂，BMI相同但脂肪含量不同。比如BMI相同的情況下，老年人往往比年輕人多脂少肌，女性往往比男性擁有更多體脂。此外，BMI忽略了年齡、性別和種族等差異，BMI高並不意味著健康狀況不佳或高死亡風險。總之，BMI讓我們忽視了體重正常的代謝異常 （代謝性肥胖） 。
因此，亟需不依賴BMI即可定義肥胖代謝分類的標準。關於此，曲伸教授提出肥胖的正解為BMI+代謝肥胖亞型。並介紹道，透過計算機科學技術探索更精確的肥胖亞組分類——肥胖症的AIM分型[2] （即AI輔助肥胖症的代謝分型） ，旨在為更好的個體化治療提供臨床依據 （如圖1） 。
圖1：四個肥胖亞型的肥胖合併症的校正比值比（AOR）比較
二、肥胖的臨床治療
2016美國臨床內分泌醫師學會/美國內分泌學院提出肥胖診斷新術語———肥胖是以控制和管理併發症為中心的慢性疾病。曲伸教授指出，臨床上減重的理想目標是減重後長期維持體重，以改善肥胖症相關合並症，提高患者生活質量，預防疾病進展和降低死亡率。肥胖的治療方法主要包括飲食、運動、藥物及外科治療。
1
飲食
近期發表的一項隨機對照試驗 （RCT） 結果顯示，在干預12個月後，無論是否限制時間，限能量膳食均能無顯著差別地降低肥胖症患者的體重、體脂或代謝異常風險。且現已有大量研究證實“好好吃早飯，早點吃晚餐”可有效控制食慾、避免肥胖、降低綜合患癌風險。
此外，有觀點認為，綠色地中海飲食在減少內臟脂肪方面具有更大優勢 ，而國內專家提出的中國特色江南飲食可能更適合中國人群。
2
運動
運動治療的意義不僅在於消耗能量，更重要的是能夠帶來多種代謝獲益 （如改善胰島素抵抗和血脂異常等） ，降低心血管併發症風險，提升患者心理健康及生活質量等。
3
藥物
雖然國內大多數指南推薦減重藥物作為生活方式干預 （飲食+運動） 失敗後的二線選擇，但考慮到肥胖症的病因複雜性和個體差異性，單純的生活方式干預對於多數患者往往效果不足，因此有必要儘早聯合藥物治療。
目前，中國的減重藥物選擇較為侷限，奧利司他是唯一獲得國家藥品監督管理局批准的減重藥物，且療效有限。基於此，臨床醫生也會考慮將胰升糖素樣肽-1受體 激動劑（GLP-1RA）等具有良好減重效果但國內尚未獲批減重適應證的降糖藥物用於肥胖症患者的減重治療。
此外，如何在減重後透過小劑量藥物維持體重、預防反彈，也是需要進一步探索的問題。
4
外科治療（代謝手術）
代謝手術是臨床實踐中治療重度肥胖症的重要手段，不僅可透過限制胃容量而達到減少熱量攝入的效果，還能夠調節胃腸道激素分泌和腸道菌群，改變攝食偏好行為。
目前經過多年的臨床實踐和機制探討，代謝手術的有效性和安全性已得到充分證實。一項隨訪長達40年的臨床研究結果顯示，與非手術組相比，手術組肥胖症患者的全因死亡率降低了16%，心血管疾病、癌症和糖尿病的死亡率分別降低了29%、43%和72%。
代謝手術顯著而持久的減重效果和代謝獲益，與其對中樞食慾的調控密不可分。因此，肥胖症不可“無腦而治”，其他減重方式 （如生活方式干預和藥物治療） 也同樣應考慮其對中樞的影響，方能"事半功倍"。
三、轉變理念，避免肥胖汙名化
曲伸教授強調，我們需正確認識肥胖，一個開明且進步的社會，不應該以物件的外表作為歧視和偏見的正常理由。對醫療保健從業人員而言，更應該理解體重過重可能是代謝健康異常的徵兆。
況且，改變生活方式無法長期控制體重，與意志力無關。莫輕言“管住嘴，邁開腿”。一項長期減重薈萃分析結果顯示，即使維持減重期的生活方式，原來減掉的體重有50%的人會在2年後恢復，80%在5年後恢復，減重反彈或與意志力強弱無關。
此外，減重藥物汙名化也不可忽視。許多保險公司拒絕支付減重費用，主要是由於對導致肥胖的原因存在誤解，並將減重藥物視為“虛榮藥物”。
隨著肥胖患病率的不斷升高，肥胖患者看待自身和社會對待肥胖患者的態度變得重要。多項研究表明，肥胖與糖尿病、高血壓等慢性疾病存在高度相關性。在不對肥胖施加汙名化的情況下，肥胖患者需要看到客觀上機體代謝與器官代謝負荷增加，更加關注自身的身體健康。
最後，曲伸教授總結道，肥胖病因錯綜複雜，機制未明，因此其研究基礎臨床急需轉化。在診療方面，肥胖需從病因著手，因人施治。同時，肥胖管理需手段齊全，多頭並舉。期待在不遠的將來，先進的AI技術可以和逐步建立完善的中心化管理模式相結合，惠及更多的肥胖症患者。
參考文獻:
[1]Prillaman M K. Why BMI is flawed—and how to redefine obesity[J]. Nature, 2023, 622(7982): 232-233.
[2]Lin Z, Feng W, Liu Y, et al. Machine learning to identify metabolic subtypes of obesity: a multi-center study[J]. Frontiers in Endocrinology, 2021, 12: 713592.
稽核專家
曲伸 教授
主任醫師 博士生導師
上海市領軍人才，上海市醫學領軍人才，浦江人才
中華醫學會內分泌學會，中華醫學會糖尿病預防控制委員會常委
中華醫學會內分泌學會脂肪肝及代謝學組組長
中國醫師協會全國委員， 上海市內分泌醫師協會副會長
上海市甲狀腺疾病研究中心執行主任
同濟大學、南京醫科大學 教授 博士生導師
同濟大學附屬第十人民醫院甲狀腺中心主任 內分泌代謝中心教授
同濟大學醫學院甲狀腺疾病研究所所長
同濟大學醫學院肥胖症研究所所長
SinoUnited Clinic 內分泌代謝甲狀腺中心主任
《中華內分泌代謝雜誌》《國際內分泌代謝雜誌》編委
近五年團隊承擔各類基金30餘項（國自然23項） 發表SCI文章200餘篇，主、參編專著10餘部，牽頭編寫了《基於臨床的肥胖多學科診療共識》。第一完成人獲教育部自然科學二等獎中華醫學科技三等獎等6項。
主要研究方向：肥胖、甲狀腺疾病的鑑別診斷
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責任編輯｜馮梓瑩
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