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抗生素問答，你都能答對嗎？
撰文：Key
抗生素以前被稱為抗菌素，是由微生物或某些高等動植物在生活過程中所產生的，具有抗病原體或其它活性的一類次級代謝產物，能干擾其他生活細胞發育功能的化學物質。不同的抗生素對不同的細菌有抗菌作用。在臨床實踐過程中，我們發現抗生素的使用出現了普遍耐藥問題。今天是主任查房日，這些問題你能答對嗎？
Q：目前β-內醯胺抗生素需要皮試嗎？
A：因為β-內醯胺類抗菌藥中青黴素類抗菌藥物和頭孢菌素類抗菌藥物常見的不良反應為過敏性反應，所以使用β-內醯胺類的藥物前是否需要皮膚試驗成為了臨床上一直在討論的問題。
根據國家衛健委釋出《β-內醯胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則（2021年版）》要求可知：
青黴素類：
目前我國青黴素類抗菌藥物說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》均要求在使用青黴素類抗菌藥物之前需常規做青黴素皮試，用藥間隔3天以上或換批號也需做青黴素皮試。
頭孢菌類：
大多數頭孢菌素類抗菌藥物的說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》均未要求頭孢菌素用藥前常規進行皮試。 僅以下情況需要皮試：
① 既往有明確的青黴素或頭孢菌素Ⅰ型（速髮型）過敏史患者；
② 藥品說明書中規定需進行皮試的。
Q：若既往有青黴素類抗生素過敏病史，還能繼續選用β-內醯胺類抗菌藥嗎？
A：此時需仔細詢問病史，甄別具體情況。
①既往青黴素皮試陽性，未發生全身過敏反應及過敏性休克者：可再次行青黴素皮試，皮試通過後使用青黴素類；其他β-內醯胺類抗菌藥物可以使用。
②既往使用青黴素類藥物後出現全身過敏症狀，如皮疹等，未出現過敏性休克者，應儘量避免使用青黴素類藥物。其他β-內醯胺類抗菌藥物可以使用。
③既往使用青黴素類藥物後出現過敏性休克者，青黴素類、頭孢菌素類、頭黴素類停用；必須使用其他β-內醯胺類抗菌藥物，考慮碳青黴烯類（原研藥優先）。
Q：有哪些情況禁止做青黴素皮試？青黴素皮試有哪些注意事項？
A：1、青黴素皮試的禁忌症
近4周內發生過速髮型過敏反應者。
過敏性休克高危人群：哮喘控制不佳、小劑量過敏原導致嚴重過敏反應病史等。
皮膚劃痕症、皮膚肥大細胞增多症、急慢性蕁麻疹等。
2、青黴素皮試前注意事項
皮試本身亦可能導致速髮型過敏反應，應有搶救裝置與藥品準備。
抗組胺藥物可能影響皮試結果，皮試前應停用。全身應用一代抗組胺藥（）至少72h；二代抗組胺藥（西替利嗪、）至少1周；鼻腔噴霧劑至少停用72h。
雷尼替丁等H2受體拮抗劑應停用至少48h。
β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）等藥物可能影響對速髮型過敏反應救治，皮試前應停用至少24h。
Q：抗菌藥物有沒有必要進行血藥濃度監測（TDM）？
A：TDM是在藥代動力學原理的基礎上，測定分析其濃度，可以提高抗菌藥物的治療水平，達到安全、有效，合理用藥。TDM的意義如下：
1. 提高感染治癒率：對於一些毒性較大的抗菌藥物進行TDM，對於提高感染性疾病的治癒率，減少或避免毒性反應的發生都具有重要的臨床意義；
2. 降低毒副作用：萬古黴素是以腎清除為主的藥物，當患者腎功能受損時，對其進行血藥濃度監測，可避免藥物蓄積，產生毒副作用；
3. 藥物之間相互作用：部分抗菌藥物相互作用較多，如患者存在合併用藥的情況，如丙戊酸合併、合併等都會導致患者的血藥濃度波動，從而導致不良反應或者治療無效；
4. 個體間差異：有些抗菌藥物如伏立康唑具有非線性藥動學特點，血藥濃度易受患者生理因素、病理因素、代謝酶基因多型性的影響，因此有必須對其進行血藥濃度監測。
Q：有哪些情況需要做TDM？TDM受哪些因素影響？
A：1、需要做TDM的情況：
患者使用特殊使用級抗菌藥物時建議常規監測；
重症、透析、移植、肝腎功能受損、合併用藥較多的患者；
多重耐藥、抗菌藥物療效不佳或懷疑有藥物相關不良反應者。
2、TDM影響因素
藥物因素：治療窗窄、毒性大、非線性藥動學、藥物相互作用；
患者因素：個體差異大、生理、病理狀態、用藥依從性；
其他：量效關係、檢查方法可及性。
Q：在特殊人群（如老年人、新生兒、小兒、妊娠期和哺乳期患者）中，抗生素的使用需注意哪些要點？
A：1、老年人
老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗感染藥時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的1/2～2/3。青黴素類、頭孢菌素類和其他β-內醯胺類大多數品種及碳青黴烯類即屬此類情況。
老年患者宜選用毒性低並具殺菌作用的抗感染藥，青黴素類、頭孢菌素類等β-內醯胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素、等藥物應儘可能避免應用。
2、新生兒
新生兒期肝、腎均未發育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗感染藥，包括主要經腎排洩的氨基糖苷類、萬古黴素等，以及主要經肝代謝的。
新生兒期避免應用或停用可能發生嚴重不良反應的抗感染藥。
新生兒期由於腎功能尚不完善，主要經腎排出的青黴素類、頭孢菌素類及碳青黴烯類等β-內醯胺類藥物需減量應用。
3、小兒
氨基糖苷類抗生素有明顯腎、耳毒性，小兒患者應儘量避免應用。
萬古黴素和去甲萬古黴素也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指徵時方可選用。
、土黴素、多西環素、米諾環素等四環素類抗生素可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良，不可用於8歲以下小兒患者。
喹諾酮類抗感染藥對骨骼發育可能產生不良影響，該類藥物避免用於18歲以下未成年人。
4、妊娠期和哺乳期患者
妊娠期抗菌藥的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環素類、萬古黴素等，妊娠期避免應用。藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染患者可選用。青黴素類、頭孢菌素類等β-內醯胺類抗生素均屬此種情況。
哺乳期感染患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素類、氯黴素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗感染藥時，均宜暫停哺乳。
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參考文獻：
[1]. 根據國家衛健委.β-內醯胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則.2021
[2]. 國家衛生計生委抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥評價專家委員會. 青黴素皮膚試驗專家共識. 中華醫學雜誌，2017，97(40):3143-3146.
[3]. 抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識[J].中華結核和呼吸雜誌,2018,41(6):409-442.
[4]. 錢之玉.藥理學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2009:9-19,52,64
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責任編輯：向宇
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